Daug formų šios ligos yra lydi didesnė sekrecijos antinksčių vyriškų lytinių hormonų (androgenų), todėl moterų įgimta antinksčių hiperplazija yra paprastai lydi virilization vystymosi, ty vyrų antrinės seksualinės charakteristikos (plaukų augimą, ir vyriško tipo nuplikimo, bosu, raumenų vystymosi). Šiuo atžvilgiu anksčiau ši patologija vadinama "įgimtu adrenogenitaliniu sindromu".

Patologijos apibrėžimas ir tinkamumas

loading...

Adrenogenitalinis sindromas, arba įgimta antinksčių hiperplazija (VDKN) arba įgimta antinksčių hiperplazija (CAH) yra paveldimų ligų, kurie pasireiškia lėtinis pirminis antinksčių nepakankamumas ir patologines būsenas, gydant sutrikimus, seksualinės diferenciacijos ar lytinio vystymosi ir ankstyvos lytinio vystymosi forma grupė.

Svarbi vieta šioje problemoje užima neklasikiniai patologijos variantai, kurie vėliau pasireiškia tokiais reprodukciniais sutrikimais kaip persileidimas ir nevaisingumas. Bendras klasikinių ligos formų atsiradimo dažnis yra gana didelis. Daugiau žmonių kenčia nuo baltarusių.

Tipiškų atvejų tarp įvairių gyventojų grupių VDKN naujagimiams aptikta dažniu 1:10 000-1: 18 000 (Maskvoje - 1:10 000). Be to, jei monozigotiniame (abu genetoje esantys aleliai yra vienodi), tai pasitaiko vidutiniu dažniu 1: 5 000-1: 10 000, tada heterozigotinis adrenogenitalinis sindromas - su dažnumu 1:50.

Nesant laiku diagnozės ir nepakankamos pakaitinės terapijos, gali būti rimtų komplikacijų. Tokiais atvejais, kaip taisyklė, ligos prog nozija yra nepalanki. Tai kelia grėsmę visų pacientų sveikatai ir gyvenimui, tačiau jaunesnio amžiaus vaikais ypač pavojingas adrenogenitalinis sindromas. Atsižvelgiant į tai, įvairių sričių gydytojai turi spręsti CDCH problemą ir konsultacinę bei medicininę pagalbą - ginekologijoje ir akušerijoje, pediatrijoje, endokrinologijoje ir terapijoje, vaikų ir suaugusiųjų chirurgijoje, genetikoje.

Adrenogenitalinis sindromas merginose yra daug dažniau nei berniukuose. Pastaruoju atveju prie jo atsiranda tik nedideli klinikiniai fenotipinių antrinių lytinių požymių (ankstyvo) vystymosi tipai.

Ligos priežastys ir patogenezė

loading...

Etiologijos ir patogenezės principo prasmė jau yra baigta apibrėžti šią patologiją. Už jos atsiradimo priežastis yra defektas (paveldima) vienas iš genų, kurie koduoja atitinkamus dalyvaujančių fermentų antinksčių žievės steroidų (iš steroidogenezei) sintezės, ypač į, kortizolio arba transporto baltymų antinksčių žievės. Žmogus, reguliuojantis įprastą kortizolio sintezę, yra lokalizuotas vienoje šeštosios autosomos pora, todėl adrenogenitalinio sindromo paveldėjimo būdas yra autosominis recesyvinis.

Tai reiškia, kad yra ligos nešiotojai, tai yra žmonių grupė, kurios patologinė būklė yra paslėpta. Vaikas, tėvas ir motina (kurių kiekviena) turi tokią paslėptą patologiją gali būti gimę su akivaizdžiais ligos požymiais.

Pagrindinis sutrikimų vystymosi mechanizmo pagrindas yra kortizolio biosintezė ir jo nepakankama gamyba dėl fermento 21-hidroksilazės defekto. Kortizolio trūkumas, remiantis atvirkštinio neurohormoninio bendravimo principu, yra faktorius, stimuliuojantis priekinės hipofizės sekreciją papildomo adrenokortikotropinio hormono kiekio. Ir jo perteklius, savo ruožtu, stimuliuoja antinksčių žievės funkciją (steroidogenezę), dėl kurios atsiranda jos hiperplazija.

Antinksčių hiperplazija sukelia ne tik progesterono ir 17-hidroksiprogesterono sekreciją, tai prieš steroidinius hormonus, prieš fermentinę blokadą, bet taip pat ir androgenus, kurie sintetinami nepriklausomai nuo fermento 21-hidroksilazės.

Taigi visų šių procesų rezultatai yra tokie:

  1. Kortizolio gliukokortikosteroidų stoka.
  2. Aukštas kompensacinis kūno adrenokortikotropinio hormono kiekis.
  3. Trūksta mineralokortikoidų hormono aldosterono.
  4. Per didelis progesterono, 17-hidroksiprogesterono ir androgenų antinksčių sekrecija.

Adrenogenitalinio sindromo formos

loading...

Atsižvelgiant į fermento tipą, kurio genas yra defekto, šiuo metu yra 7 nosologiniai sindromo variantai, iš kurių viena yra lipidų (riebinė) antinksčių hiperplazija, nes trūksta baltymų StAR / 20,22-desmolazės, o kitos šešios yra dėl šių fermentų defektų :

  • 21-hidroksilazė;
  • 3-beta-hidroksisteero dehidrogenazė;
  • 17-alfa hidroksilazė / 17,20-lyazė;
  • 11 beta hidroksilazė;
  • P450 oksidoreduktazė;
  • aldosterono sintetazė.

Vidutiniškai 95% ligos sukelia adrenogenitinis sindromas dėl fermento 21-hidroksilazės trūkumo, likusios jo formos yra labai reti.

Priklausomai nuo pirmiau minėtų fermentų defektų pobūdžio ir klinikinių apraiškų, klasifikacija pateikiama šiais ligos variantais.

Paprasta viril forma

Padalijama į įgimtą klasiką, kurioje 21-hidroksilazės aktyvumas yra mažesnis nei 5%, o ne klasikinis arba pavėluotas brendimas (to paties fermento aktyvumas mažesnis nei 20-30%).

Solter forma (klasika)

Jis vystosi, kai:

  • 21-hidroksilazės aktyvumas mažesnis nei 1%;
  • enzimų trūkumas 3-beta-hidroksistroido dehidrogenazė, pasireiškianti vyrams genotipui, kurio simptomai yra vyrų klaidingas hermafroditizmas, ir asmenims su moterišku genotipu, be jokių virilizacijos požymių;
  • baltymų trūkumas StAR / 20,22-desmolazė, pasireiškė žmonėms su moterų fenotipo labai sunkia hiperpigmentacijos forma;
  • fermento aldosterono sintetazės trūkumas.

Hipertenzinė forma

Kuriuose yra:

  1. Klasikinė arba įgimta, atsiradusi dėl 11-beta-hidroksilazės fermentų trūkumo ir besivystančiose su virilizacija žmonėms su moterų fenotipais; fermentų trūkumas 17-alfa-hidroksilazė / 17,20-lyazė - su užsikimšusiu augimu, brendimo brendimu, su moterų genotipu - be virilizacijos simptomų, su vyriškos lyties genetu su klaidingu vyrų hermaproditizmu.
  2. Neoklasikinis arba vėluojantis fermento 11-beta-hidroksilazės trūkumas (vyrams su vyriškumo fenitalo moterys), fermento 17-alfa-hidroksilazės / 17,20-lyazės stoka - su augimo sulėtėjimu ir brendimo brendimu, be virilizacijos tiems, kuriems yra moteriškasis genotipas su klaidingu vyrų hemaphroditizmu - dalyvaujant vyrų genotipui.

Patologijos simptomai

loading...

Klinikiniai simptomai ir sutrikimai medžiagų apykaitos procesuose apibūdinami dideliu įvairove. Jie priklauso nuo fermento rūšies, jo trūkumo laipsnio, genetinio defekto sunkumo, paciento kariotipo (vyro ar moters), hormonų sintezės tipo ir tt

  • Su adrenokortikotropinio hormono pertekliumi

Dėl to, kad organizme yra didelis kiekis adrenokortikotropinio hormono, kuris, būdamas melanocitą stimuliuojančio hormono konkurentu, jungiasi prie jo receptorių ir stimuliuoja odos melanino gamybą, kuris pasireiškia hiperpigmentacija genitalijų srityje ir odos raukšlės.

  • Kortizolio gliukokortikosteroidų stoka

Tai sukelia hipoglikeminį (mažą gliukozės kiekį kraujyje) sindromą, kuris gali išsivystyti bet kuriame amžiuje, kai netinkama pakaitinė terapija. Ypač sunki hipoglikemija yra perduodama naujagimiui. Jo vystymąsi gali lengvai sukelti netinkamos arba netinkamos (netinkamos) šėrimo ar kitos susijusios ligos.

  • Su aldosterono trūkumu

Steroidinis hormonas aldosteronas yra pagrindinis mineralinis kortikosteroidas, kuris veikia organizmo druskų metabolizmą. Tai didina kalio jonų išsiskyrimą su šlapimu ir prisideda prie natrio jonų ir chloro kaupimosi audiniuose, todėl pastarieji sugeba išlaikyti vandenį. Su aldosterono trūkumu išsivysto vandens ir elektrolitų metabolizmo sutrikimas kaip "druskos praradimo sindromas". Tai atskleidžia regurgitacija, pakartotinė masyvi ("fontano" forma) vėmimas, kasdienio šlapimo kiekio padidėjimas, kūno dehidratacija ir stiprus troškulys, kraujo spaudimo sumažėjimas, širdies susitraukimų skaičiaus ir aritmijų padidėjimas.

  • Pernelyg didelė androgenų sekrecija

Per embrioninės vaisiaus vystymosi laikotarpį su moters kariotipu (46XX) jis sukelia išorinių lytinių organų virilizaciją. Šio virilizacijos intensyvumas gali būti nuo 2 iki 5 laipsnio (pagal Pradero skalę).

  • Pernelyg didelė antinksčių androgenų sintezė

Pernelyg didelis dehidroepiandrosteronas, androstenedionas, testosteronas po gimdymo sukelia berniukams priešlaikinį izoseksualų brendimą, pasireiškiantį varpos padidėjimu ir erekcijomis. Gimdos su adrenogenitaliniu sindromu lytiniu paviršiumi lytiniu keliu pasireiškia heteroseksualus tipas, o jo pasireiškimas yra padidėjęs ir įtampos klitoris.

Vyrų ir moterų vaikams iki 1,5-2 metų amžiaus pastebimas spuogų atsiradimas, plaukų augimas plaukuose ir balso trūkumas. Be to, tiesinis augimas spartėja, tačiau tuo pačiu metu kaulų audinio diferencijavimas yra greitesnis nei jo linijinis augimas, dėl kurio iki 9-11 metų amžiaus epifizinės dygimo zonos yra uždarytos. Galų gale dėl to vaikai išlieka nepakankami.

  • Šventinė (klasikinė) forma

Sunkiausia adrenogenitinio sindromo forma, kuri vaikams, tiek vyrams, tiek moterims pasireiškia jau pirmosiomis dienomis ir savaitėmis po gimdymo dėl lėto kūno svorio padidėjimo, pakartotinės vėmimo, apetito stokos, pilvo skausmo, regurgitacijos, mažo kiekio kraujo natrio jonai ir padidėję kalio jonai. Natrio chlorido (druskos) nuostoliai, savo ruožtu, sukelia kūno dehidrataciją ir sustiprina vėmimo dažnį ir masyvumą. Mažėja kūno svoris, atsiranda mieguistumas ir sunkumų. Dėl to, kad nėra arba netinkama ir netinkama intensyvi priežiūra, gali išsivystyti kolapsas, būdingas mirtinas kardiogeninis šokas.

  • Virilo ir druskos praradimo formų atveju

Intrauterinė hiperandrogenizacija gali skatinti išorinių lytinių organų virilizaciją tokiu mastu, kad mergaičių įvairaus laipsnio sintezė skrotalio siūlas ir padidėjęs klitoris. Kartais mergaitės išorinės genitalijos netgi visiškai panašios į vyrų, dėl kurių motinystės ligoninės darbuotojai ją registruoja, o tėvai augina kaip berniukas. Berniukuose išoriniai lytiniai organai yra tinkami, kartais varpos dydis gali būti šiek tiek didesnis.

Po gimdymo mergaičių ir berniukų klinikinių apraiškų, susijusių su androgenų pertekliumi, padidėjimas - padidėjęs kaulų brendimo ir fizinio vystymosi greitis, padidėjęs klitorio dydis ir mergaičių įtampa, padidėjęs varpos dydis ir erekcijos atsiradimas berniukams.

  • Klasikinių ligos formų pasireiškimas

4-5 metų amžiaus pastebima tik ankstyvojo plauko augimo forma akies ir gaktos srityse. Kiti klinikiniai šios formos požymiai neegzistuoja.

  • Hipertenzija

Hipertenzinės formos charakteristika yra padidėjęs kraujospūdis, kuris antrą kartą atsiranda dėl kompensacinio deoksikortikosterono koncentracijos padidėjimo, kuris yra nedidelis mineralinių kortikosteroidoidų hormonas iš antinksčių žievės. Pagal jo įtaką natrio druskos ir atitinkamai vandens, dėl kurio padidėja cirkuliuojančio kraujo tūrį, uždelsimas. Kartais kartu gali sumažėti kalio druskų kiekis kartu su raumenų silpnumu, širdies ritmo sutrikimais, padidėjusiu troškuliu, padidėjusiu kasdieniniu diurezu, kraujo rūgšties pagrindo pažeidimu.

Diagnostika

loading...

Šiuo metu yra diagnostiniai būdai planuoti nėštumą (su išsaugotu vaisingumu), prenataliniame ir naujagimio perioduose. Pirmieji du diagnostikos tipai atliekami tais atvejais, kai yra anamnezinių ar klinikinių laboratorinių duomenų, ir tai rodo, kad tėvams ar vaisiui būdinga atitinkama paveldima patologija.

Norint nustatyti vaisiaus ateities rizikos laipsnį nėštumo planavimo etape vyrų ir moterų yra mėginiai su adrenokortikotropiniu hormonu. Jie leidžia jums patvirtinti ar atmesti heterozigotinės nešiklio būseną arba neklasikalią įgimtą antinksčių žievės funkcijos sutrikimą.

Prenatalinės diagnozės (vaisiaus vystymosi) klinikinės rekomendacijos apima:

  1. Genetinė adrenogenitinio sindromo analizė, kurią sudaro chorioninės vilnos ląstelių tyrimas pirmojo nėštumo trimestro metu ir antrojo trimestro ląstelių, esančių amniocidų skysčiuose, molekulinės genetinės analizės tyrimas, leidžiantis diagnozuoti fermento 21-hidroksilazės trūkumą.
  2. 17-hidroksiprogesterono ir androstenediono koncentracijos pirmojo nėštumo trimestro nustatymas nėščios moters kraujyje, taip pat amniocidų skystyje, gautame chorioninių vilio tyrimui, o antrąjį nėštumo trimestrą - nėščios moters kraujyje ir vandenyje, gautame naudojant amniocentezę. Ši analizė suteikia galimybę nustatyti fermento 21-hidroksilazės trūkumą. Be to, amniono skysčių analizė leidžia nustatyti 11-deoksikortizolio koncentraciją, siekiant nustatyti fermento 11-beta-hidroksilazės trūkumą.
  3. Lytinio kariotipo nustatymas ir audinių suderinamumo genų (HLA) tipavimas, naudojant DNR, gautą iš chorioninių vilnių, kurie renkami per 5-6 savaičių nėštumo metu pagal punkcijos biopsijos metodą.

Naujagimių atranka (neonatinio laikotarpio metu) Rusijoje buvo vykdoma nuo 2006 m. Atsižvelgiant į tai, 17-hidroksiprogesterono koncentracijos kraujyje tyrimas atliekamas visiems vaikams penktą dieną po gimdymo. Naujagimių atranka leidžia greitai ir optimaliai spręsti ligos diagnozavimo ir gydymo problemas.

Gydymas

loading...

Visiems pacientams, sergantiems adrenogenitaliniu sindromu, skiriama nuolatinė pakaitinė terapija su gliukokortikoidiniais vaistiniais preparatais, kurie leidžia kompensuoti kortizolio trūkumą organizme ir slopina (pagal grįžtamojo ryšio mechanizmą) adrenokortikotropinio hormono perteklinę sekreciją. Vaikams su atviromis kaulų augimo sritimis Cortef yra pasirinkta priemonė, kuri yra hidrokortizono tabletes. Vyresniame amžiuje ir senesniam gydymui leidžiami ilgalaikio veikimo hormoniniai vaistai - prednizonas ir deksametazonas.

Kortef ir Kortineff vaistai, vartojami adrenogenitalinio sindromo gydymui

Kalbant apie ligos praradimą druskos forma, kartu su gliukokortikoidais yra skiriamas vaistas Kortinefas arba fludrokortizonas, kuris yra sintetinis antinksčių žievės hormonas, turintis didelį mineralokortikoidinį aktyvumą. Naujagimiai, išskyrus fludrokortizoną, turi įpilti natrio chlorido per parą 1-2 gramus saulės vandens pavidalu į įprastą šėrimą.

Norint išvengti hormoninių vaistų perdozavimo ir tinkamų dozių parinkimo, būtina nuolat stebėti fizinį vystymąsi ir atlikti laboratorinius hormonų lygio tyrimus. Tokie rodikliai, susiję su gliukokortikoidų vartojimu, yra duomenys apie augimo pokyčius, kaulų subrendimą, kūno svorį ir viruso sindromo, 17-hidroksiprogesterono ar androstenediono serumo ir šlapimo išskyrimą iš nugaros.

"Corinef" dozių adekvatumą galima spręsti dėl regurgitacijos buvimo ir dažnumo, ypač "išpūtimo", svorio padidėjimo, odos dermatacijos, apetito ir vyresnių vaikų - kraujospūdžio. Iš laboratorinių tyrimų, natrio ir kalio jonų kiekis kraujyje, pokyčiai plazmos renino aktyvumo atžvilgiu yra objektyvūs. Nustatyti pastarojo lygį būtina visiems pacientams, nepriklausomai nuo druskos praradimo simptomų buvimo ir sunkumo.

Be konservatyvaus gydymo, 1-2 metų mergaitėms su klasikinėmis patologijos formomis atliekama vienos pakopos chirurginė (feminizuojanti) išorinių lytinių organų plastikas. Esant reikšmingam virilizacijos sunkumui, praėjus 1-2 metams po pirmojo mėnesinių kraujavimo, bet iki lytinės veiklos pradžios, atliekamas antrasis chirurginio gydymo etapas, kurį sudaro įprastinė arba kombinuota intratalaplėzė.

Dažniausias paveldimų endokrininių ligų skaičius yra adrenogenitalinis sindromas. Tačiau jo laiku nustatytas ir tinkamas gydymas, kurį ypač palengvina naujagimių atranka, leidžia žmonėms suteikti šią patologiją pakankamai aukšta gyvenimo kokybe.

Adrenogenitalinis sindromas

loading...

Adrenogenitalinis sindromas yra padalytas į įgimtą formą, kuri laikoma klasikine ir neklasikine šviesos formomis, kurios apima ir po pubertacijos ir pubertacijos. Jie klasifikuojami pagal hiperandrogenizmą ir C21-hidroksilazės trūkumą. Su šia liga antinksčiuose susidaro pernelyg didelis kiekis androgenų, o hormono gonadotropinas išsiskiria nepakankamai. Dėl to kiaušidėse yra reikšmingas folikulų augimo, taip pat jų brendimo pažeidimas.

Pagrindinė adrenogenitalinio sindromo priežastis laikoma įgimtu elementu, tokiu kaip C21-hidroksilazė, specifiniu fermentu, dalyvaujančiu anoderalų antrosios žarnos anogenų sintezėje, deficito. Šis fermentas susidaro pakankamu kiekiu, veikiant geną, esančią trumpoje autosomo dalyje - šeštosios chromosomos pora. Paprastai šios ligos paveldėjimas yra autosomalinis-recesinis pobūdis. Jei kūne yra tik vienas patologiškai pakeistas genas, liga gali nevystyti, ir tik tada, kai patologiniai genai yra skirtingose ​​chromosomų porose, gali išsivystyti adrenogenitinis sindromas.

Adrenogenitinio sindromo simptomai

loading...

Įgimta adrenogenitalinio sindromo forma, netgi gimdos vystymosi laikotarpiu, kai susidaro antinksčių hormoninė funkcija, susidaro per didelis kiekis androgenų. Androgenų perteklius sukelia lytinį diferenciaciją, susijusią su moteriškuoju vaisiu. Iki 9-11 savaičių gimdos vystymuisi vaisius jau turi lytinę struktūrą ir organus, būdingus moteriškam kūnui, nors šiame etape išoriniai lyties organai tik pradeda formuotis. Tokiu atveju moteriškasis fenotipas susidaro iš pradinio tipo.

Moterų vaisius ir jo išorinius lytinius organus veikia per didelė testosterono gamyba, dėl to žymiai padidėja lytinių organų tuberkuliozė, kuri tada formuojasi varpos tipo klitorio, labiosakriniai raukšlės sujungiami ir panašūs į formos kapšelį. Urogenitalinė sinusė atsidaro esant deformuotam klitoriui, pradžioje nepaskirstytas į makštį ir šlaplę. Todėl, kai vaikas gimsta, jo lytis dažnai yra neteisingai nustatoma. Kadangi kiaušidžių gonados įgauna moteriškąją formą, įgimtas adrenogenitalinis sindromas dažnai vadinamas klaidingu moters hermaproditizmu, per prenatalinį androgenų vystymąsi sukelia antinksčių hiperplaziją.

Vaikai, serganti šia liga, turi nuolat stebėti pediatriniai endokrinologai. Šiuolaikiniai medicinos metodai numato chroniško adrenogenitalinio sindromo chirurginį gydymą, todėl chirurginis metodas gali būti naudojamas lytiniams santykiams ištaisyti, o vaikas toliau vystosi pagal moters tipą. Dabar ginekologai-endokrinologai dažniausiai kreipiasi į pacientus, kuriems pasireiškė pavienis sindromas.

Gimdos brandos formos metu C21-hidroksilazės trūkumas pasireiškia prenatalinio vystymosi laikotarpiu net ir pubertacijos laikotarpiu, kai tik pasireiškia hormoninė antinksčių žievės funkcija. Tačiau pažeidimai yra ypač pastebimi prieš pat pirmąją menstruacijų pradžią mergaitėje. Jei paprastai populiacijoje pirmosios mėnesinės prasideda nuo 12 iki 13 metų amžiaus, tada mergaičių su įgimtu adrenogenitiniu sindromu, kuriam būdinga pubertacinė forma, pirmoji mėnesinė prasideda daug vėliau, tik 15-16 metų amžiaus.

Šios ligos mėnesinis ciklas yra gana nestabilus, menstruacijos yra nereguliarios, merginos linkę į oligomenorėją. Intervalas tarp menstruacijų yra reikšmingas, paprastai jis yra 30-45 dienos.

Hirsutizmas yra gana ryškus, gana dažnai tai pasireiškia plauko plaukų augimu, esančiu palei baltą pilvo liniją, plaukų augimą virš viršutinės lūpos vyrų, ant klubų ir aplink spenelių. Kūne atsiranda daug riebalinių liaukų, dažnai yra plaukų folikulų nudegimas, oda ant veido tampa riebi, poros auga ir plečiasi. Merginos, kenčiančios nuo pubertalinės formos adrenogenitalinio sindromo, skiriasi gana aukštu augimu ir vyriškos sudėties, plataus pečių ir siauros dubens, pieno liaukų hipopastastiškumu. Paprastai pagrindiniai tokių pacientų skundai, kai jie eina į gydytojus, yra spuogų atsiradimas arba skundai dėl nereguliarus menstruacinio ciklo.

Su šia ligos po pubertaine forma mergaičių adrenogenitinio sindromo simptomai pastebimi tik po brendimo. Gana dažnai simptomai tampa ryškūs po medicininio aborto, nenuoseklaus nėštumo ar spontaninio persileidimo. Išreikšta menstruacijų ciklo pažeidimu, menstruacijų intervalai gerokai padidėja, menstruacijų srautas tampa menkas, dažnai yra vėlavimų.

Šiuo atveju hiperandrogenizmas pasižymi palyginti lengvais pasireiškimo požymiais, hirsutizmas beveik nėra ryškus ir pasireiškia tik šiek tiek plaučių augimui ant baltos linijos ant pilvo, kai kurie plaukai gali būti ant kojų, prie spenelių ar virš viršutinės lūpos. Mergaitės pieno liaukos vystosi taip pat, kaip ir jos bendraamžiai, kūno forma formuojama pagal moters tipą, medžiagų apykaitos sutrikimai nėra pasireiškę.

Adrenogenitalinio sindromo diagnozė

loading...

Adrenogenitalinis sindromas gali būti nustatomas šiuolaikinių hormoninių tyrimų pagalba, taip pat atliekant vizualinį patikrinimą. Tai atsižvelgia į fenotipinius ir anamnezinius duomenis, pvz., Kūno plaukus moterims, kurioms būdingos nepakankamos savybės, vyrų kūno sudėjimą, pieno liaukų vystymąsi, odos būklę ir bendrą išvaizdą, padidėjusias poras ir spuogų buvimą. Adrenogenitalinis sindromas būdingas reikšmingu steroidų sintezės 17-SNP pažeidimu, todėl šios ligos buvimą rodo hormonų lygio padidėjimas kraujyje ir dviejų hormonų - DEA-C ir DEA, kurie laikomi testosterono pirmtakais, nustatymu.

Taip pat būtina nustatyti indikatorių 17-COP diagnozės metu, diagnozuojant šlapimu, kad būtų aptinkami androgeniniai metabolitai. Kraujo tyrimo metu diagnozuojant adrenogenitalinį sindromą nustatomas DEA-C ir 17-SNP hormonų kiekis. Išsamiai patikrinus visą diagnozę, būtina apsvarstyti hiperandrogenizmo ir kitų endokrininės sistemos sutrikimų simptomus. Tokiu atveju indikatorius 17-COP šlapime ir hormonų DEA-C, T, 17-SNP ir DEA lygis turi būti nustatomi du kartus - pirma, prieš bandymą su deksametazonu ir kitais gliukokortikoidais, o po to - po jo įgyvendinimo. Jei hormonų lygis analizėje sumažėja iki 70-75%, tai rodo, kad androgenai gaminami tik viršutiniame žarnyne.

Tiksli adrenogenitalinio sindromo diagnozė apima kiaušidžių ultragarsą, kurio metu nustatoma anovuliacija, galima nustatyti, ar yra skirtingo brandumo lygio folikulų, neviršijančių anksčiau nustatytų dydžių. Paprastai tokiais atvejais kiaušidės padidėja, tačiau, skirtingai nei policistinės kiaušidžių sindromas su adrenogenitaliniu sindromu, neatsirado nei stromos tūrio padidėjimas, nei mažų folikulų padidėjimas tiesiai po kiaušidžių kapsulėmis. Diagnostikoje dažnai naudojama bazinės temperatūros matavimas, o ligą rodo būdinga fazių trukmė - ilga pirmoji mėnesinių ciklo fazė ir antroji fazė, kuri yra trumpalaikė.

Adrenogenitalinio sindromo gydymas

loading...

Adrenogenitalinio sindromo gydymo metu naudojami gliukokortikoidiniai vaistai, kurie gali ištaisyti hormonų funkciją antinksčių srityje. Gana dažnai gydytojai vartoja tokį narkotiką kaip deksametazonas, kurio paros dozė neturi būti didesnė kaip 0,5-0,25 mg. Gydymo metu būtina reguliariai stebėti paciento kraujyje esančių androgenų ir jo metabolitų kiekį šlapime. Jei menstruacinis ciklas po to yra normalizuotas, gydymas gali būti laikomas sėkmingu ir veiksmingu. Po gydymo vaistais reikia atsirasti ovuliacinių ciklų, kuriuos galima aptikti išmatuojant bazinę temperatūrą. Jei tai atskleidė menstruacinio ciklo etapų pasikeitimą ir jų normalizavimą, tada mėnesinės ciklo viduryje moteris gali tapti nėščia.

Tačiau net nėštumo metu būtina toliau gydyti gliukokortikoidais iki 13 savaičių, kad būtų išvengta savaiminio persileidimo. Iki to laiko placenta tinkamai suformuota, kuri užtikrins pakankamą hormonų kiekį, reikalingą tinkamam vaisiaus formavimui. Pacientams, sergantiems adrenogenitalinio sindromo, visais nėštumo etapais turi atidžiai stebėti gydytojai, ypač svarbu, kad ankstyvais vaisiaus vystymosi etapais vaistai būtų visavertiškai gydomi. Vidutinė temperatūra turi būti matuojama kasdien iki 9-osios nėštumo savaitės, kas dvi savaites ultragarsinė diagnostika yra būtina, norint nustatyti myometriumo toną ir ištirti kiaušidžių išsiskyrimo būklę.

Jei pacientui buvo spontaniškas abortas, turėtų būti imamasi estrogenų turinčių vaistų, kad vaisiaus vystymuisi žymiai pagerėtų kraujo patekimas į embrioną. Kaip preparatas nėštumo metu moterims skiriamas mikrofolinas, kurio paros dozė yra 0,25-0,5 mg, arba proginova 1-2 mg. Reikėtų atidžiai stebėti moters būklę, ypač atkreipti dėmesį į skundą dėl skausmo apatinėje pilvo dalyje ir kraujavimą iš šlapimo takų.

Dabar su nėštumo gydymo adrenogenitaliniu sindromu net I-II trimestrais vartojamas Duphastonas, kuris yra natūralaus progesterono analogas. Šis vaistas nėra apibūdinamas androgeniniu poveikiu, kuris skiriasi nuo natteroidinių serijų priemonių, kurių naudojimas gali sukelti vaisiaus maskulinizaciją, ypač moterišką. Šis vaistas taip pat vartojamas gimdos kaklelio nepakankamumui gydyti, kuris dažnai yra kartu sergančių adrenogenitinių sindromų liga.

Jei nėštumo metu, nepaisant gydymo, neatsiranda ovuliacija, o menstruacijų ciklo fazių trukmė išlieka ta pati, be gliukokortikoidų gydymo būtina skatinti ovuliacijos pradžią. Norėdami tai padaryti, naudokite klomifenu, skiriant 50-100 mg dozę tam tikruose mėnesinių ciklo etapuose. Kai moterys lanko gydytoją tik su skundais dėl per didelio kūno plaukų pagal vyrišką principą, nereguliarus menstruacijų ar pustulinis bėrimas ant veido ir kūno, bet nėra suinteresuotas nėštumu, gydymas jau atliekamas su kitais vaistais.

Paprastai tokiuose agentuose yra antiandrogenų ir estrogenų, dažniausiai tarp jų yra "Diane-35". Esant hirsutizmui viename komplekse su juo, skiriamas ciproterono acetatas, kurio dozė yra 25-50 mg per parą. Šio vaisto gydymo kursas skirtas 12-14 dienų. Visiškas gydymas trunka nuo trijų mėnesių iki šešių mėnesių, tik tada gydymas pradeda galioti. Tačiau patologijos priežastys lieka neišspręstos, todėl po gydymo nutraukimo pradeda atsirasti adrenogenitalinio sindromo simptomai.

Gliukokortikoidų, kurie leidžia normalizuoti kiaušidžių funkciją, naudojimas nesumažina hirsutizmo. Norėdami atsikratyti šios problemos, būtina vartoti geriamuosius kontraceptikus su progestinais, tokiais kaip gestodenas, desogestrelis, norgestimatas. Tarp nehormoninių vaistų galima išskirti veroshpironą, kuris per šešis mėnesius turi būti vartojamas po 100 mg per parą, šiuo atveju dauguma pacientų labai sumažina hirsutizmą.

Pasibaigus pubertacinei šios ligos forma, pacientams, kurie nenori pastoti, paprastai nerekomenduojami hormoniniai vaistai, ypač jei vėlavimas nėra ilgalaikis, o odos spuogai yra nereikšmingi. Jei moteris turi būti skiriama hormoninių kontraceptikų, pirmenybė turėtų būti teikiama tokiems vaistams kaip mersilonas, gestodenas, desogestrelis, norgestimazė, tačiau nerekomenduojama vartoti tokius vaistus ilgiau nei metus.

Adrenogenitalinis sindromas: priežastys, požymiai, diagnozė, kaip gydyti, prognozė

loading...

Adrenogenitalinis sindromas (AGS) yra paveldima enzimopatija su įgimta antinksčių žievės hiperplazija. Patologijos pagrindas yra genetiškai apibrėžtas steroidogenezės proceso pažeidimas. AGS būdingas anerginių antinksčių pernešimas iš antinksčių, gonadotropinių hormonų ir gliukokortikoidų gamybai slopinimas, sutrikusi folikuloze.

Oficialioje medicinoje AGS vadinamas Aper-Gama sindromu. Jis pasižymi hormonų disbalansu organizme: per didelis androgenų kiekis kraujyje ir nepakankamas kiekis kortizolio ir aldosterono. Šios ligos pasekmės yra naujagimiui pavojingiausios. Jų kūne yra daug androgenų ir keli estrogenai - vyriški ir moteriški lytiniai hormonai.

Pirmieji klinikiniai ligos požymiai atsiranda vaikams iškart po gimdymo. Kai kuriais labai retais atvejais AGS nustatoma 20-30 metų asmenims. Sindromo paplitimas tarp etninių grupių labai skiriasi: jis yra didžiausias tarp žydų, eskimų ir Europos rasių.

Mažoji anatomija

loading...

Antinksčių liaukos yra suporintos endokrininės liaukos, esančios virš viršutinės žmogaus inkstų dalies. Šis organas užtikrina sklandų visų kūno sistemų veikimą ir reguliuoja medžiagų apykaitą. Antinksčiai, kartu su hipotalaminėmis-hipofizio sistema, užtikrina hormoninį gyvybinės kūno funkcijos reguliavimą.

Antinksčiai yra užpakalinėje erdvėje ir susideda iš išorinės korticalo ir vidinės medulijos. Kortikos ląstelės išskiria gliukokortikosteroidus ir lytinius hormonus. Kortikosteroidiniai hormonai reguliuoja medžiagų apykaitą ir energiją, suteikia organizmui imuninę apsaugą, tonizuoja kraujagyslių sienelę ir padeda prisitaikyti prie streso. Medeloje gaminami katecholaminai - biologiškai aktyvios medžiagos.

Kortizolas yra hormonas iš gliukokortikosteroidų grupės, kurią išskiria išorinis antinksčių sluoksnis. Kortizolis reguliuoja angliavandenių apykaitą ir kraujospūdį, apsaugo kūną nuo stresinių situacijų poveikio, turi nedidelį priešuždegiminį poveikį ir padidina imuninės sistemos apsaugą.

Aldosteronas yra pagrindinis mineralokortikoidas, kurį gamina antinksčių žievės liaukų ląstelės ir reguliuojamas vandens ir druskų metabolizmas organizme. Jis pašalina vandens ir natrio perteklių iš audinių į ląstelių erdvę, apsaugo nuo edemos susidarymo. Veikiant inkstų ląstelėms, aldosteronas gali padidinti kraujo spaudimo kraujyje padidėjimą ir kraujotaką.

Klasifikacija

loading...

Yra 3 klinikinės AGS formos, kurios yra skirtingos 21-hidroksilazės trūkumo laipsnio:

  • Visiškas 21-hidroksilazės nebuvimas kraujyje sukelia prarastos formos atsiradimą. Tai gana dažnas ir gyvybei pavojingas. Naujagimio kūne sutrinka vandens ir druskų pusiausvyra, o inkstų kanalėlių reabsorbcija pasireiškia per daug šlapinimosi. Atsižvelgiant į druskos kaupimąsi inkstuose, sutrikusi širdies veikla, atsiranda kraujospūdžio šuoliai. Jau antroji gyvenimo diena vaikas tampa mieguistas, mieguistas, adinamiškas. Pacientai dažnai šlapinasi, šypuoja, plyšta, beveik nevalgo. Kūdikiai miršta nuo dehidratacijos ir medžiagų apykaitos sutrikimų. Mergaitėse stebimas pseudohermafroditizmo reiškinys.
  • Dalinis 21-hidroksilazės trūkumas atsiranda dėl tipiškos sindromo virusinės formos. Be to, atsižvelgiant į įprastą aldosterono ir kortizolio kiekį kraujyje, padidėja androgenų kiekis. Ši patologija nėra susijusi su antinksčių nepakankamumu, bet pasireiškia tik seksualinės disfunkcijos. Mergaičių klinikinis ligos vaizdas yra daug ryškesnis nei berniukuose. Pirmieji simptomai pasireiškia iškart po gimdymo. Klitoro padidėjimas svyruoja nuo jo nereikšmingos hipertrofijos iki visiško vyriškojo varpos formavimo. Tokiu atveju kiaušidės, gimdos ir kiaušintakiai paprastai vystosi. Vėlyvas patologijos aptikimas ir gydymo trūkumas lemia ligos progresavimą. Berniams, kurių AGS, klinikinė įvaizdis yra mažiau ryškus. Jų lytiniai organai gimimo metu yra formuojami teisingai. Priešlaikinio brendimo sindromas pasireiškia kliniškai per 3-4 metus. Vykstant vyresnio amžiaus berniukui progresuoja reprodukcinis sutrikimas: išsivysto oligozė arba azoospermija.
  • Įgyjama netipinė vėlyvoji ar po pubertacinė forma. Jis vystosi tik moterims, kurios yra seksualinės veiklos, ir turi menką klinikinį vaizdą, iki visiško simptomų nebuvimo. Patologijos priežastis paprastai yra antinksčių navikas. Pacientams, kuriems pasireiškia pagreitėjęs augimas, padidėja klitoris, atsiranda spuogai, hirsutizmas, dismenorėja, polycistinė kiaušidžių liga ir nevaisingumas. Esant tokiai sindromo forma, persileidimo ir ankstyvos mirties rizika yra didelė. Netipinę formą sunku diagnozuoti, kuri yra susijusi su simptomų dviprasmiškumu ir ryškių antinksčių funkcijos nepakankamumu.

Etiopatogenezė

loading...

AGS atsiranda asmenims, turintiems įgimtą C21 hidroksilazės fermento trūkumą. Norint, kad jo kiekis organizme būtų palaikomas optimaliu lygiu, būtinas 6-osios chromosomos autosomose lokalizuotas visavertis genas. Šio geno mutacija lemia patologijos vystymąsi - padidėjęs antinksčių žievės sluoksnio dydis ir pablogėjimas.

Sindromo paveldėjimas atliekamas autosominiu recesyviniu būdu - iš karto iš abiejų tėvų. Vieno mutageninio geno sindromo nešiklis nėra kliniškai pasireiškęs. Ligos pasireiškimas yra įmanomas tik tuo atveju, jei abiejuose 6-osios poros autosomose yra trūkumų turinčių genų.

Paveldimos adrenogenitalinio sindromo transmisijos modeliai:

  1. Kūdikiai, gimę sveikiems tėvams, pernešantiems mutantinį geną, gali paveldėti antinksčių hiperplaziją.
  2. Vaikai, gimę sveikai motinai iš ligonio tėvo, yra sveiki ligos nešiotojai.
  3. Vaikai, gimę sveikoje motinoje iš vežėjo tėvų mutacijų, 50% atvejų AHS sužeis ir 50% iš jų bus sveiki paveikto geno nešiotojai.
  4. Vaikų, gimsta sergančių tėvų, paveldimas šia liga 100% atvejų.

Labai retais atvejais adrenogenitalinis sindromas yra paveldimas atsitiktinai. Staigus patologijos atsiradimas yra neigiamas poveikis moterų ar vyrų gemalo ląstelių formavimosi procesui. Labai retais atvejais serga vaikais gimsta absoliučiai sveiki tėvai. Šių anomalijų priežastis gali būti antinksčių neoplazmos ir hiperplaziniai procesai liaukose.

AGS patologetiniai ryšiai:

  • geno, koduojančio fermento 21-hidroksilazę, defektas,
  • šio fermento trūkumas kraujyje
  • kortizolio ir aldosterono biosintezės pažeidimas,
  • pogumburio-hipofizės ir antinksčių sistemos aktyvacija,
  • AKTH hiperprodukcija,
  • aktyvi antinksčių žievės stimuliacija
  • korinio sluoksnio padidėjimas dėl ląstelių elementų plitimo,
  • kortizolio pirmtako kaupimasis kraujyje,
  • antinksčių androgenų hipersekrecija,
  • moterų pseudo-hermaproditizmas,
  • berniukų ankstyvos brendimo sindromas.

Rizikos veiksniai, kurie aktyvuoja patologijos mechanizmą:

  1. vartojančių stiprus vaistus
  2. padidėjęs jonizuojančiosios spinduliuotės lygis,
  3. ilgalaikis hormoninių kontraceptikų vartojimas,
  4. traumos
  5. sąveikos ligos
  6. pabrėžia
  7. operatyvi intervencija.

AHS priežastys yra išimtinai paveldimos, nepaisant provokuojančių veiksnių įtakos.

Simptomatologija

loading...

Pagrindiniai AGS simptomai:

  • Vaikai ankstyvame amžiuje yra aukšti ir turi didelę kūno masę. Kai vaiko kūnas vystosi, jų išvaizda pasikeičia. Jau 12 metų amžiaus augimas sustoja ir kūno svoris vėl pradeda normaliai. Suaugusiesiems būdingas trumpas kūnas ir plonas kūno sudėjimas.
  • Hiperandrogenizmo požymiai: didelė varpa ir mažos smegenys berniukuose, varpos klitoris ir vyriškos lyties pasiskirstymas merginoms, kitų mergaitės mergaičių požymių buvimas, hiperseksualumas, šiurkštus balsas.
  • Greitas augimas su kaulų deformacija.
  • Nestabili psichinė būklė.
  • Nuolatinė vaikų hipertenzija ir dispepsija yra nespecifiniai požymiai, kurie yra daugelyje ligų.
  • Vaiko odos hiperpigmentacija.
  • Periodiniai mėšlungiai.

Soliarinė forma skiriasi nuo sunkios eigos ir yra reta. Liga pasireiškia:

  1. vangus čiulpti
  2. kraujospūdžio sumažėjimas,
  3. viduriavimas, viduriavimas
  4. stiprus vėmimas
  5. spazmai
  6. tachikardija
  7. mikrocirkuliacijos sutrikimas,
  8. svorio kritimas
  9. dehidratacija
  10. metabolinė acidozė,
  11. didėja adinamija
  12. dehidratacija
  13. širdies sustojimas dėl hiperkalemijos.

Širdies formai būdinga hiperkalemija, hiponatremija, hipochloremija.

Paprasta AGS forma 2 metų berniukams pasireiškia:

  1. varpos padidėjimas
  2. kapiliarų hiperpigmentacija,
  3. odos patamsėjimas aplink anga
  4. hipertrichozė
  5. erekcijos atsiradimas
  6. žemu, grubiu balsu
  7. akių vulgaris išvaizda,
  8. maskulinizacija
  9. pagreitintas kaulų susidarymas,
  10. trumpas aukštis

Post-pubertalinė forma pasireiškia paauglių merginomis:

  1. vėlyvas menaras
  2. nestabilus menstruacinis ciklas su dažnumu ir trukme,
  3. oligomenorėja
  4. plaukų augimas netipiškose vietose
  5. riebi oda ant veido,
  6. išsiplėtusi ir išsiplėtusios poros
  7. vyriškas kūno sudėjimas
  8. mikromastija.

Išprovokuoti šios AHS formos vystymąsi gali būti abortai, persileidimai, nesusiję su nėštumu.
Mergaitėms klasikinė Virilio AGS forma pasireiškia išorinės lytinių organų tarpstezine struktūra: didelis klitoris ir galvos šlaplės angos išplėtimas. Didelės labiajai panašios į kapšelį, pažastuose ir gaktos plaukai pradeda augti anksti, skeleto raumenys sparčiai vystosi. Išreikštas AGS ne visada nustato naujagimio lytinę dalį. Blogos merginos labai panašios į berniukus. Jie neaugina pieno liaukų, menstruacijų nėra arba tampa nereguliarios.

Vaikai su ACS yra vaikų endokrinologų ambulatorijoje. Šiuolaikinių gydymo metodų pagalba ekspertai atlieka medicininį ir chirurginį sindromą, kuris ateityje leidžia vaiko organizmui tinkamai vystytis.

AHS nėra mirtina liga, nors kai kurie jos simptomai psichologiškai nuslopina pacientus, kurie dažnai sukelia depresiją ar nervų sistemos sutrikimą. Laiku nustatoma naujagimių patologija leidžia sergantiems vaikams ilgainiui prisitaikyti visuomenėje. Kai liga nustatoma mokyklinio amžiaus vaikams, situacija dažnai nekontroliuojama.

Diagnostikos priemonės

loading...

AGS diagnozė grindžiama anamneziniais ir fenotipiniais duomenimis bei hormoninių tyrimų rezultatais. Bendrojo tyrimo metu vertinamas pacientų skaičius, aukštis, lytinių organų būklė, plaukų pasiskirstymo laipsnis.

Laboratorinė diagnostika:

  • Hemogramos ir kraujo biochemija.
  • Chromosomų rinkinio tyrimas - kariotipas.
  • Hormoninio būklės tyrimas naudojant fermentinį imuninį tyrimą, kuris rodo kortikosteroidų ir AKTH kiekį serume.
  • Radioimunologinis tyrimas nustato kortizolio kiekį kraujyje ir šlapime.
  • Abejingais atvejais teisinga diagnozė leidžia molekulinę genetinę analizę.

Instrumentinė diagnostika:

  1. Riešo sąnarių radiografija leidžia mums nustatyti, kad pacientų kaulų amžius yra didesnis už pasą.
  2. Ultragarsu mergaičių randama gimdoje ir kiaušidėse. Kiaušidžių ultragarsija turi svarbią diagnostinę vertę. Pacientai randa daugiafokusinius kiaušidžius.
  3. Tomografinis antinksčių tyrimas leidžia pašalinti naviko procesą ir nustatyti esamą patologiją. AGS garų skiltis žymiai išauga, o jo forma yra visiškai išsaugota.
  4. Skenavimas radionuklidais ir angiografija yra pagalbiniai diagnostikos metodai.
  5. Ypač sunkiais ir progresyvais atvejais atliekami aspiracijos punkcija ir histologinis punkto tyrimas su ląstelinės kompozicijos tyrimu.

Naujagimių atranka atliekama ketvirtą dieną po to, kai kūdikis gimsta. Kraujo lašas paimamas iš naujagimio kulno ir taikomas bandymo juostelėms. Gautas rezultatas priklauso nuo tolesnio ligonio vaiko taktikos.

Gydymas

loading...

AGS reikalingas visą gyvenimą trunkantis hormonų gydymas. Suaugusioms moterims feminizacijai reikalingas pakaitinis gydymas, o vyrams tai atliekama siekiant pašalinti sterilumą ir vaikams įveikti psichologinius sunkumus, susijusius su ankstyvuoju antrinių lytinių požymių vystymusi.

Narkotikų terapija yra šios hormoninių vaistų vartojimas:

  • Hormoninės antinksčių funkcijos korekcijai pacientams yra skiriami gliukokortikoidiniai vaistai - "Deksametazonas", "Prednisolonas", "Hidrokortizonas".
  • Kai persileidimas nustatytas "Duphaston".
  • Estrogenų-androgeninių vaistų yra įrodyta moterims, kurios neketina planuoti būsimos nėštumo - "Diane-35", "Marvelon".
  • Siekiant normalizuoti kiaušidžių funkciją, būtina vartoti geriamuosius kontraceptikus su progestinais.
  • Iš nehormoninių vaistų sumažėja hirsutizmas "Verošpionas".

Galima išvengti antinksčių nepakankamumo krizių, didinant kortikosteroidų dozę 3-5 kartus. Gydymas laikomas veiksmingu, jei moterys turi įprastą menstruacinį ciklą, ovuliacija pasireiškė ir nėštumas prasidėjo.

Chirurginis AHS gydymas atliekamas 4-6 metų mergaitėms. Jį sudaro išorinių lytinių organų korekcija - makšties plastikas, klitorinė makštis. Psichoterapija skiriama tiems pacientams, kurie negali sugebėti prisitaikyti visuomenėje ir nesuvokdami save kaip pilnaverčių žmonių.

Prevencija

loading...

Jei šeimos istorijoje yra antinksčių hiperplazijos atvejų, visos poros turėtų pasikonsultuoti su genetika. Prenatalinė diagnozė yra dinaminė nėščios moters, kuriam gresia pavojus, stebėjimas 2-3 mėnesius.

AGS prevencija apima:

  1. endokrinologo periodiniai patikrinimai,
  2. atranka naujagimiui
  3. kruopštus nėštumo planavimas
  4. būsimų tėvų egzaminą įvairioms infekcijoms,
  5. pavojų keliančių veiksnių poveikio pašalinimas
  6. aplankyti genetiką.

Prognozė

loading...

Laiku diagnozuojama ir kokybiška pakaitinė terapija leidžia prognozuoti ligą palyginti palankiai. Ankstyvas hormonų gydymas stimuliuoja tinkamą lytinių organų vystymąsi ir leidžia išsaugoti reprodukcinę funkciją moterims ir vyrams.

Jei hiperandrogenizmas išlieka ar netinka korekcinei veiklai su kortikosteroidais, pacientai išlieka nedideli ir yra būdingų kosmetinių defektų. Tai pažeidžia psichosocialinį prisitaikymą ir gali sukelti nervų sistemos sutrikimą. Tinkamas gydymas leidžia moterims, turinčioms klasikines AHS formas, tapti nėščia, nešioti ir pagimdyti sveiką vaiką.

Galbūt Norėtumėte Pro Hormonai