Antinksčių nepakankamumas yra patologija, atsirandanti dėl nepakankamos hormoninės antinksčių žievės sekrecijos fone, bet gali būti dėl hipotalamo-hipofizio sistemos problemų. Ši liga sukelia vandens ir elektrolitų metabolizmo sutrikimą, dėl kurio gali atsirasti antinksčių krizė.

Antinksčių žievė gamina gliukokortikosteroidus ir mineralokortikoidinius hormonus. Jie yra atsakingi už pagrindinius medžiagų apykaitos procesus kūno audiniuose - baltymams, vandeniui druskos ir angliavandenių, taip pat prisitaikymo procesams. Reguliuojant antinksčių žievės darbo sekretoriato lygį yra hipoglikemijos ir hipotalamino prerogatyva.

Antinksčių nepakankamumo klasifikacija

Atitinkama liga gali pasireikšti ūmaus ir lėtinio poveikio formoje. Ūminis formos antinksčių nepakankamumas visada pasireiškia sunkia forma, paciento būklė labai pasikeitė - pacientas turi addisoninį krizę, kuri yra lėtinės ligos formos dekompensacija. Lėtinė forma Manoma, kad patologiją galima kompensuoti, subkompensuoti ir dekompensuoti.

Nagrinėjamos ligos diferenciacija į pirminę ir centrinę formas:

  1. Pirminis nepakankamumas Antinksčių žievė vystosi tiesiogiai dėl antinksčių nugalėjimo. Tai yra šios ligos forma, kurią diagnozuos 90% atvejų, dažniau tai vyksta brandaus amžiaus ir senatvėje.
  2. Vidurinis ir tretinis (centrinis) antinksčių nepakankamumas yra retai diagnozuotas ir sukeltas sutrikus hipofizės, dėl kurio atsiranda atrofiniai pokyčiai antinksčių žievėje.

Antinksčių nepakankamumo priežastys

Dažniausiai (98%) pirminio antinksčių nepakankamumo atsiradimo priežastis yra idiopatinio pobūdžio antinksčių žievės kraujo sluoksnio atrofiniai pokyčiai. Yra žinoma, kad šiuo atveju organizme susidaro autoimuniniai antikūnai fermento 21-hidroksilazei, kurie turi žalingą poveikį sveikiems audiniams ir antinksčių ląstelėms.

Šios ligos priežastys gali būti:

  1. Plaučių tuberkuliozė. Tokiu atveju gydytojai diagnozuoja antinksčių tuberkuliozės pažeidimą, dėl kurio atsiranda atitinkamos ligos atsiradimas.
  2. Adrenoleukodistrofija - retos genetinės ligos. Tokiu atveju atsiranda genetinis X chromosomos defektas ir trūksta fermento, kurį turi nulupti riebalų rūgštys. Pasirodo, kad antinksčių žievės distrofija sukelia riebalų rūgštis, kurios su tokiu genetiniu defektu kaupiasi audiniuose.
  3. Koagulopatija, dvipusis antinksčių insultas, piktybinių navikų metastazė, lokalizuota krūtinėje ar plaučiuose, su ŽIV susijusi infekcija, chirurginis antinksčių pašalinimas - šios sąlygos yra provokuojantys veiksniai, susiję su pagrindine atitinkamos patologijos forma.
  4. Sunkios nugaros ligos,sifilis, grybeliniai pažeidimai ir antinksčių amiloidozė, piktybiniai navikai, širdies defektai, tam tikrų vaistų vartojimas (antikoaguliantai, steroidų genų blokatoriai, ketokonazolas, chloditanas, spironolaktonas, barbituratai) yra predisponuojantys veiksniai, dėl kurių atsiranda antinksčių žievės atrofija.

Antrinį antinksčių nepakankamumą gali sukelti patologiniai procesai hipotalamyje arba hipofizyje (naviko ar struktūros sutrikimas), dėl kurio pažeidžiamos kortikotropinės funkcijos, todėl:

  • pogumburio ir hipofizės navikai;
  • kraujagyslių sistemos ligos - pavyzdžiui, hipofizės / hipotalamino hemoragijos, miego arterijos aneurizma;
  • patologiniai granulomatinio pobūdžio procesai hipotalamyje arba hipofizyje;
  • destruktyvios trauminės intervencijos: spindulinis gydymas, atliekamas tiesiogiai hipotalamino ir hipofizės srityje, įvairios chirurginės intervencijos, operacijos, gydymas gliukokortikoidais ilgą laiką.

Pirminis antinksčių nepakankamumas pasireiškia antinksčių žievės hormonų (kortizolio ir aldoterono) sekrecijos sumažėjimu, dėl to pablogėja medžiagų apykaitos procesai ir vandens ir druskos pusiausvyra. Jei yra aldosterono trūkumas, tikrai pasireikš progresuojanti dehidracija, kurią sukelia natrio ir kalio sulaikymas (hiperkalemija) organizme. Tuo pačiu metu pacientas patirs funkcinių sutrikimų virškinimo sistemos, širdies ir kraujagyslių darbe, - tai sukelia nerimą vandens ir druskos balansą.

Nagrinėjamos patologijos progresavimo procese kortizolio koncentracija smarkiai mažėja, o tai lemia glikogeno sintezės procesų pablogėjimą ir galiausiai sukelia hipoglikemiją. Kortizolio trūkumo sąlygomis hipofizio liauka pradeda aktyviai gaminti fermentus ir melanocitą stimuliuojantį hormoną, kuris pasireiškia aktyvia odos ir gleivinės pigmentacija. Daugybė fiziologinių stresų (tokių kaip traumos, infekcijos, lėtinės uždegiminės ir infekcinės ligos) sukelia pirminio antinksčių nepakankamumo progresavimą. Antrinis antinksčių nepakankamumas, lyginant su pirminiu, yra palyginti lengvas.

Antinksčių nepakankamumo simptomai

Gydytojai mano, kad svarbiausias pirminio lėtinio antinksčių nepakankamumo vystymosi rodiklis yra aktyvi odos ir gleivinės pigmentacija, kurios intensyvumas priklauso nuo ligos amžiaus ir sunkumo. Pirma, ryškios tamsios dėmės apima atvirą kūno plotą, kuris dažniausiai būna po saulės spinduliais - pavyzdžiui, veido, kaklo, rankų oda. Šios patologijos būdingas simptomas yra palmių raukšlių aktyvioji pigmentacija (tai taip pat pastebi patys pacientai, nes pigmentacija yra aiškiai matoma šviesesnės odos fone), odos sričių, kurios yra daugiau sąlyčio su drabužiais, tamsėjimas. Odos spalva svyruoja nuo šviesios atspalvio įdegio, bronzos, dūminio, purvinios odos iki ryškios tamsos - tai visi atskirai. Gleivinės (vidinio paviršiaus skruostų, liežuvio, gomurio, dantenų, makšties, tiesiosios žarnos) pigmentacija skiriasi juodos spalvos atspalviu.

Atkreipkite dėmesį: Antinksčių nepakankamumas su lengvu hiperpigmentacija - "baltas addisonizmas" yra labai reti. Labai sunku diagnozuoti dėl pagrindinės savybės nebuvimo.

Gana dažnai tiek gydytojai, tiek pacientai randasi ryškių pigmentinių šviesių ryškių dėmių - vitiligo - fone. Jie gali būti skirtingi dydžiai - nuo mažų iki didelių, turi netaisyklingą formą. Tokie spalvotieji dėmeliai rodo praeinamojo pobūdžio autoimuninių pirminių hipokortikų vystymąsi, nes šiai patologijai būdingas vitiligo simptomas.

Pacientams, sergantiems lėtiniu antinksčių nepakankamumu, kūno svoris nuo vidutinio svorio sumažėjimo (3-5 kg) sumažėja iki žymios hipotrofijos (15-25 kg).

Be to, yra irzlumas, depresijos požymiai, silpnumas, mieguistumas, iki darbingumo praradimas, sumažėjęs seksualinis potraukis. Yra arterinė hipotenzija (kraujospūdžio mažėjimas), silpnėjančios būsenos, kurias sukelia psichologiniai sukrėtimai ir stresas. Beveik visada atsiranda virškinimo sutrikimai - pykinimas, apetito praradimas, vėmimas, skrandžio anatominės vietos skausmas, laisvas išmatos arba vidurių užkietėjimas, anoreksija.

Atkreipkite dėmesį: jei pacientui jau buvo diagnozuota hipertenzija ir tada prasidėjo antinksčių nepakankamumas, jo kraujospūdžio rodikliai gali būti normalūs.

Biocheminiu lygiu atsiranda pažeidimų:

  • baltymų metabolizmas (sumažinta baltymų sintezė);
  • angliavandenių (gliukozės sumažinimas tuščiu skrandžiu ir plokščia cukraus kreive po gliukozės apkrovos);
  • vandens druska (hiponatremija, hiperkalemia).

Pacientai yra linkę valgyti sūrus maisto produktus. Be to, ji visada yra ryškiai išreikšta - pacientai pradeda dosalivat absoliučiai viską, jie gali naudoti gryną druską, kuri gali būti dėl to, kad vis daugiau prarandama natrio druskos.

Antrinis antinksčių nepakankamumas pasireiškia be odos spalvos pasikeitimo, tačiau pasireiškia nespecifiniai simptomai: bendras silpnumas ir hipoglikemijos pasireiškimas, pasireiškiantis praėjus kelioms valandoms po valgio.

Galimos antinksčių nepakankamumo komplikacijos

Labiausiai pavojinga lėtinės antinksčių nepakankamumo komplikacija, kai nepatogu ar netinkamas gydymas, yra antinksčių (addisonų) krizė - staigus lėtinio antinksčių nepakankamumo dekompensavimas ir komatinės būklės vystymas. Tokia gyvybei pavojinga paciento būklė yra būdingas ūminis ir stiprus silpnumas (iki prostracijos būklės), staigus kraujospūdžio sumažėjimas (gali pasireikšti sąmonės netektis, žlugimas), nenutrūkstamas vėmimas ir skystis išmatose, per kurį dehidratacija aktyviai progresuoja, kloniniai traukuliai, dar daugiau odos pigmentacijos. Dažnai su addisonic krize atsiranda visi širdies nepakankamumo simptomai.

Ūminis antinksčių nepakankamumas (addisoninė krizė) dėl simptomų dominavimo gali būti trijų klinikinių formų:

  1. Širdies ir kraujagyslių sistemos vyrauja kraujotakos sutrikimo požymiai: blyški oda, akrocianozė, šalčio galūnės, tachikardija, arterinė hipotenzija, filamentinis impulsas, žlugimas, anurija.
  2. Virškinimo trakto - klinikinė įvairovė yra identiška apsinuodijimo maistu požymiams arba ūminio pilvo simptomams (pasireiškia ūminės skausmo sutrikimai pilvo srityje, nuolatinis pykinimas, dėl kurio atsiranda nekontroliuojamas vėmimas, kraujo likučių išmatos, meteorizmas).
  3. Neuropsichinis - galvos skausmas, meningito simptomai, traukuliai, deliriumas, mieguistumas, stuporas.

"Addisonic" krizę labai sunku sustabdyti, dažnai netgi skubi medicininė priežiūra nesuteikia teigiamų rezultatų, todėl pacientas miršta.

Antinksčių nepakankamumo diagnozė

Antinksčių nepakankamumo diagnozė prasideda vertinant istoriją, skundus, fizinius duomenis, nustatant hipokortizmo priežastį.

Atlikite ultragarso antinksčių, kurios gali būti tokie:

  • jeigu antinksne yra aptiktos tuberkuliozės židiniai arba kalcifikacijos buvimas, tai rodo, kad tuberkuliozė yra atitinkamos patologijos priežastis;
  • autoantikūnų buvimas ant antinksčių antigenų 21-hidroksilazės, gydytojas nustato autoimuninę hipokortiką.

Norėdami nustatyti pirminio antinksčių nepakankamumo priežastis, gydytojas nurodo MRT arba antinksčių skiltį. Siekiant nustatyti tikras antinksčių nepakankamumo antinksčių žievės priežastis, patartina CT ir smegenų MR.

Jei antinksčių nepakankamumo diagnozė turi abejotinų rezultatų, specialistas atlieka stimuliavimo testą, kurio įvedimą taiko hipofizės ir hipotalamino hormonai. Tai leis nustatyti kortizolio kiekį kraujyje - kortizolio koncentracija padidėja mažesne kaip 550 nmol / L (20 μg / dL), rodo antinksčių nepakankamumą.

Reikalingas pilnas kraujo tyrimas, leidžiantis aptikti hiponatremiją, hiperkalemiją, limfocitozę, eozinofiliją ir leukopeniją - pagrindinės ligos formos raidos įrodymus.

Antinksčių nepakankamumo gydymas

Šiuolaikinė endokrinologija gali pasiūlyti pacientams, kurių patologija yra keletas veiksmingo gydymo metodų. Gydymo metodo pasirinkimas visų pirma priklauso nuo priežastinių ar provokuojančių veiksnių, dėl kurių atsirado antinksčių nepakankamumas, ir turi du uždavinius: antinksčių nepakankamumo priežasties pašalinimą ir hormonų trūkumo pakeitimą.

Antinksčių nepakankamumo priežasties pašalinimas reiškia visišką tuberkuliozės gydymą, grybelinės etiologijos ligas, sifilį spindulinis gydymas hipotalamzei ir hipofizei, siekiant atsikratyti navikų; chirurginis navikų pašalinimas, aneurizmos. Apskritai, gydymas yra nukreiptas prieš pagrindinę ligą. Tačiau net jei gydymas buvo atliktas teisingai, gali pasitaikyti negrįžtamų antinksčių procesų - šiuo atveju patologija išlieka, tačiau paciento būklę galima ištaisyti visą gyvenimą trunkančio hormono pakaitos terapija.

Pirminio antinksčių nepakankamumo gydymas atliekamas su gliukokortikoidų ir mineralokortikoidų preparatais. Jei hipokorticizmas yra lengvas, gydytojas skiria kortizoną arba kortefą, sunkios patologijos atveju gydymas apima prednizolono įvedimą į įvairius derinius, kortizono acetatą arba kortefą su mineralokortikoidais (deoksikortikosterono trimetilacetatu, DOXA deoksikortikosterono acetatu).

Terapijos veiksmingumas turi būti įvertintas reguliariai, nes tai leis laiko pakeisti narkotikus arba pakoreguoti dozę. Teigiamą dinamiką pasireikš padidėjęs kraujospūdis, laipsniškas aktyviosios pigmentacijos regresija, normalus / laipsnis svorio padidėjimas, gerovės gerėjimas, virškinamojo trakto sutrikimų požymių išnykimas, anoreksija, raumenų silpnumas ir paciento bendros būklės stabilizavimas / normalizavimas.

Vis dar yra kai kurių antinksčių nepakankamumo gydymo ypatybių:

  1. Kortikosteroidų dozės gali būti padidintos 3-5 kartus, jei kartu su nagrinėjama patologija pacientas turi streso veiksnių. Nėštumo metu toks narkotikų dozės padidėjimas leidžiamas tik antrąjį trimestrą.
  2. Anaboliniai steroidai (nerabolilis, retabolilas) su lėtiniu antinksčių nepakankamumu skiriami skirtingų lyčių pacientams, tokie gydymai atliekami tris kartus per metus trumpuose kursuose.
  3. Diakonsizuota hipokortizacija reiškia, kad reikia laikytis individualiai sukurtos dietos, mityba turi būti praturtintas baltymų, angliavandenių, riebalų, natrio druskų, vitaminų B ir C, tačiau su kalio druskų apribojimu.

Norėdami sušvelninti addisonic krizę, elgesys:

  • rehidratacijos terapija izotoniniu natrio chlorido tirpalu - iki 2 litrų šio tirpalo duodama pacientui per dieną kartu su 20% gliukozės;
  • intraveninės pakaitinės terapijos kartu su hidrokortizonu ar prednizonu, o tai nereiškia staigaus anuliavimo, tačiau sklandžiai mažėja šių vaistų dozė;
  • patologijų, kurios buvo provokuojantis dekompensuotų gydytųjų vystymosi veiksnys, gydymas (dažniausiai reikalingas antibakterinis infekcijų gydymas).

Antinksčių nepakankamumo prognozė

Jei paskyrimo / gydymo hormonais pakaitos terapijos diagnozė buvo atlikta laiku, tada nagrinėjamos patologijos eiga bus palanki.

Nedviprasmiškas antinksčių nepakankamumo prognozavimas nesuteiks jokio specialisto, nes tai priklauso nuo antinksčių krizių prevencijos priemonių įgyvendinimo. Be to, tokia veikla turėtų būti atliekama atsižvelgiant į įgytas sužalojimų ir somatinių ligų infekcijas - pacientams reikės didinti įvesto hormono dozę.

Antinksčių nepakankamumas laikomas gana pavojinga liga, kuri, jei gydymas yra ignoruojamas, gali būti mirtinas. Priešingai, jei pacientas griežtai laikosi gydytojo recepto, reguliarūs patikrinimai vyksta reguliariai, prognozės bus daugiau nei palankios.

Konev Aleksandras, terapeutas

2,985 bendras peržiūrų, 1 peržiūrų šiandien

Lėtinis antinksčių nepakankamumas

Antinksčiai veikia labai svarbią organizmo funkciją. Jie yra atsakingi už hormonų, kurie reguliuoja įvairius žmogaus organizme vykstančius cheminius procesus, gamybą. Todėl, jei buvo diagnozuotas antinksčių nepakankamumas arba hipokorticizmas, būtina nedelsiant pradėti gydymą, kol liga pasidarys sudėtingesnė forma.

Antinksčių liaukos ir jų funkcijos

Antinksčiai yra du poriniai organai (liaukos), esančios virš inkstų, pilvo erdvėje. Kiekviena sveika būsenos liauka turi 4-5 g svorio, plotis 4 cm. storis 1cm.

Jie daugiausia reguliuoja medžiagų apykaitą, taip pat yra atsakingi už greitą kūno atkūrimą ir nervų sistemos normalizavimą. Taip yra dėl tokių hormonų gamybos, kaip:

  1. Adrenalinas - šis hormonas yra galingas veiksnys kovojant su stresinėmis situacijomis, mažina skausmą po sužalojimo;
  2. Norepinefrinas - reguliuoja kraujospūdį ir širdies ir kraujagyslių sistemą;
  3. Androgenas - yra atsakingas už cholesterolio ir lipidų kiekį kraujyje ir antrinių lytinių požymių vystymąsi;
  4. Deoksikortikosteronas - padidina organizmo atsparumą;
  5. Kortizolis - taupo organizmo energijos atsargas;
  6. Aldosteronas ir kortikosteronas - yra atsakingi už vandens druskų metabolizmą, kraujospūdžio padidėjimą.

Antinksčių nepakankamumas yra diagnozuotas, jei organizme yra kortizolio ir aldosterono trūkumas. Dėl šių dviejų hormonų išlaikomas įprastas baltymų metabolizmas, padidėja gliukozės kiekis kraujyje, didėja kalcio srautas į kraują, išlaikomas Na, Cl, K balansas.

Hipokortikoidizmas yra lėtinis arba ūmus. Lėtinis antinksčių nepakankamumas dažnai netenkina lengvų simptomų, kurie ateityje gali sukelti komplikacijų. Kalbant apie ūminę formą, atsiranda tokių požymių, kaip šuoliai į kraujo spaudimą, dusulys, dažnas sąmonės netekimas, traukuliai.

Nors sunku nustatyti krizės priežastį, daugiausia dėl hormoninių vaistų panaikinimo arba jų dozės sumažinimo (jie skirti lėtinio antinksčių nepakankamumo gydymui). Taip pat liga gali išsivystyti su šių liaukų nugalėjimu, kitaip - yra centrinių organų patologija, susijusi su endokrininės sistemos reguliavimu. Todėl labai svarbu laiku nustatyti ligos simptomus, kad būtų galima laiku pradėti gydymą arba pakeisti trūkstamus hormonus vaistų, kurių sudėtyje yra dirbtinių hormonų.

Priežastys

Hormonų gamybą reguliuoja ne tik antinksčiai, bet ir hipotalamus ir hipofizės (hipofizės). Jei vienas iš jų sutrinka jų ryšys, atsiranda tinkamas momentas, sukeliantis antinksčių nepakankamumo atsiradimą. Liga suskirstyta į pirminį antinksčių nepakankamumą, antrinį ir tretinį.

Pirmoji forma skiriasi nuo kitų dviejų tik tuo, kad pati liauka yra paveikta. Kartu su aldosterono ir kortizolio stoka, ateityje kartu su greitu Na vartojimu, kalio sulaikymu ir dehidracija prasideda. Savo ruožtu šie veiksniai neigiamai veikia virškinimo organus ir širdies ir kraujagyslių sistemą. Nepakankama kortizolio gamyba stimuliuoja AKTH padidėjimą. Būtent šis procesas veda prie odos dažymo (hiperpigmentacija) - šis simptomas yra vienas iš pagrindinių simptomų, kai progresuojantis antinksčių nepakankamumas.

Yra odos ląstelių ir gleivinių dėmių. Jie gauna rusvą atspalvį, dūminį. Šis procesas prasideda atviromis odos sritimis, kuriomis patenka ultravioletinė spinduliuotė - rankos, veido ir kūno sritys, turinčios skirtingą atspalvį - išorės genitalijas, spenelius. Taip pat aiškiai matomos spalvų pakitimai ant delno linijų, tose vietose, kuriose rūbai dažniausiai liečiasi su oda, sukelia trintį.

Šiek tiek mažiau ryškios burnos gleivinės tamsėjimas. Tačiau taip pat atsitinka, kad su antinksčių nepakankamumu nėra hiperpigmentacijos. Pacientui baltos srities (vitiligo) gali matyti ant odos, kurios būdingos netaisyklingos kontūrai.

Tarp priežasčių, kurios dažniausiai sukelia pirminio antinksčių nepakankamumo atsiradimą, yra šios:

  • Autoimuninis antinksčių žievės naikinimas (iki 98%) - prasideda antinksčių sunaikinimas ląstelių lygyje. Priežastys dar nebuvo ištirtos. Pirminis antinksčių nepakankamumas gali atsirasti dėl žievės medžiagos pažeidimo skirtingo pobūdžio procesais, tokiais kaip progresuojanti atrofija, pasireiškianti liaukų korticalinėje medžiagoje. Daugelis pacientų pradeda vystytis kitoms patologijoms, daugiausia autoimuniniam tiroiditui. Antrinis yra susijęs su hipofizio funkcijos sutrikimu, kai ši liauka pradeda sintezuoti pernelyg mažą AKTH hormono kiekį arba visai neproduktuoja. Kalbant apie tretinio naikinimą, tai įvyksta, kai hipotalaminas gamina per mažai hormono kortikolibirino.
  • Antinksčių tuberkuliozė - pastebėta pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze.
  • Įgimtos organų žievės anomalijos.
  • Adrenoleukodistrofija yra sistemos, atsakingos už fermentų, per kuriuos riebalų rūgštys keičiamos baltos centrinės nervų sistemos medžiagomis, defektas.
  • Amoloidozė - amiloidinis baltymas yra kaupiamas audinių ląstelėse.
  • Retos priežastys yra infekcijos (venerinės ligos, mikozės, ŽIV), navikų metastazės, širdies liga.

Antrinis antinksčių nepakankamumas yra daug lengvesnis nei pirminis, todėl šiuo atveju yra tik kortizolio trūkumas, dažniausiai dėl hipofizio pažeidimo, jo pralaimėjimo. Antrinio antinksčių nepakankamumo priežastys yra virusinės infekcijos, hemoragijos po traumos, navikas, sunaikinimas po organų ar operacijos apšvitinimo.

Netgi iš "apleistų" inkstų akmenų galima greitai atsikratyti. Tiesiog nepamirškite gerti vieną kartą per dieną.

Tretinio antinksčių žievės nepakankamumas, o antrojoje - būdingas tik vieno hormono - kortikolibirino trūkumas. Tai atsiranda nuo gimimo ar atsiranda po infekcinės ligos, naviko ligos, radiacijos, kraujavimo, hipotalamino patologijų. Ūminė forma (addisoninė krizė) turi panašių priežasčių kaip lėtinė.

Simptomai

Šios problemos buvimą galima parodyti įvairiais simptomais, kurie daugiausia priklauso nuo ligos eigos greičio ir organų audinių pažeidimo. Pavyzdžiui, ūminė forma būdinga daugelio ląstelių mirtimi vienu metu. Lėtinis formavimasis užtrunka daug daugiau laiko, kurį lydės kiti simptomai nei ūminis antinksčių nepakankamumas:

  • Dehidratacija - dėl nepakankamo aldosterono kiekio. Yra kalio kaupimasis ir natrio praradimas, dėl kurio organizmas praranda vandenį. Šie procesai veikia širdies ritmą, taip pat pažeidžia virškinimo sistemos funkcijas. Su pakankamai dideliu kiekiu kalio organizme gali atsirasti širdies sustojimas.
  • Hiperpigmentacija - hipofiziozė gamina didelį AKTH kiekį, kuris daro poveikį ne tik kortizoliui, bet ir melanotropinui. Būtent šis hormonas stiprina poveikį melaninui, kuris yra atsakingas už odos ir plaukų ląstelių spalvą. Oda pradeda įgyti tamsų atspalvį, todėl antinksčių nepakankamumui buvo suteiktas pavadinimas "Bronzinė liga".
  • Svorio mažėjimas - nuo 6 kg iki 25 kg, priklausomai nuo kūno svorio.
  • Priklausomybė nuo produktų, kurių sudėtyje yra daug druskos. Dažnai šis simptomas nepatvirtina svarbos, nes daugelis žmonių mėgsta valgyti sūrus maisto produktus.
  • Vėmimas, viduriavimas, apetito stoka, pykinimas, vidurių užkietėjimas, skrandžio skausmas - kartais šie požymiai priskiriami skrandžio ligoms. Su antriniu antinksčių nepakankamumu, nėra pykinimo ir noro valgyti druskos, bet yra silpnumo jausmas, kuris praeina po valgio.
  • Apatija, elgesio keitimas.
  • Slėgis mažėja.

Jaunesniems kaip 3 metų kūdikiams antinksčių nepakankamumas gali išsivystyti dėl įvairių priežasčių: vaisiaus hipoksija gimdymo metu, žarnyno infekcija, ūminė kvėpavimo takų liga. Dėl ūminio antinksčių nepakankamumo galima teigti, kad suaugusiesiems gali būti tik nešiotojai, tačiau vaikams tai pasireiškia po meningokokų infekcijos, po operacijos pasireiškus listerozei po difterijos. Tuo pat metu dažnai nieko nerodo ligos, išskyrus: silpnumą, odos spalvą, mėlynus pirštų galus, viduriavimą, pilvo skausmą, vėmimą, mėšlungį. Dėl meningokokų infekcijų, bėrimai, kurių būdinga ruda spalva. Su šiais reiškiniais pacientui būtina skubiai teikti medicininę pagalbą, priešingu atveju gali atsirasti koma, dėl kurios miršta.

Ligos diagnozė

Siekiant išsiaiškinti, kas tiksliai yra antinksčių nepakankamumas, ultragarsu reikia ištirti organą. Tačiau taip atsitinka, kad tokio tyrimo nieko nereiškia, tada atliekama papildoma antinksčių skenavimo anatomija, taip pat atliekama smegenų MRT, kurios metu kruopščiai tiriamas hipofizė ir hipotalamus. Po to analizės atliekamos. Laboratorinė diagnostika tiksliau leidžia nustatyti, kuris iš nepakankamai pagamintų hormonų. Visų pirma paaiškėja kortizolio procentas kraujyje. Kai atsiranda bet koks hormonų trūkumas, kortizolis visada linkęs mažėti. Jie taip pat atlieka šlapimo tyrimą, kasdienį 17-OKS ir 17KS turinį. AKTH kiekis - su tretinio ir antrinio tipo antinksčių nepakankamumu, jis nuleistas, tačiau padidėja, jei tiesiogiai veikia antinksčių audinį.

Jei tai yra paslėpta forma, ji gali būti aptikta atliekant stimuliavimo testą ACCT. Norėdami tai padaryti, patikrinkite pradinį kortizolio kiekį, praėjus pusvalandžiui laukite analizės ir ne greičiau kaip po 1 valandos po sintetinio AKGT įvedimo. Diagnozė patvirtinama, jei kortizolis nepadidėjo daugiau kaip 550 nmol / l. Su sveika antinksčių liauka dažniausiai padidėja nuo 4 iki 6 kartų. Pagrindinis didžiausias hormonų padidėjimas yra apie 8 val., Tai yra labiausiai tinkamas laikas laboratoriniams tyrimams.

Nustatę diagnozę, ekspertai atlieka imuniteto patikrinimą (kiek jis sumažėjo), kaip veikia baltymų, lipidų, angliavandenių ir elektrolitų mainus. Siekiant išsiaiškinti šiuos veiksnius, būtina atlikti išsamų kraujo tyrimą, papildomą lipidogramą, atlikti elektrokardiogramą - tai suteikia bendrą idėją, kaip širdies ir kraujagyslių sistema reaguoja į elektrolitų pokyčius kraujyje.

Gydymas ir gydymas

Jei visi bandymai ir tyrimai buvo atlikti visiškai, pacientui skiriamas dirbtinis hormonų kiekis, iš kurio buvo trūkumų, dažnai - gliukokortikoidai. Jų pasirinkimas remiasi jų veikimo trukme, mineralokortikoidų aktyvumu, šalutiniu poveikiu, vidutine doze per dieną.

Pradiniame antinksčių nepakankamumo etape pacientui skiriamas tik kortizonas. Tačiau, jei antinksčių žievės nepakankamumas yra sudėtingesnio pobūdžio, gydymas apima kelių vaistų vartojimą vienu metu, pvz., Kortizoną, prednizoloną, fludrokortizoną (sintetinį aldosteroną). Paskutinis vaistas sąraše beveik visada nustatomas, jei pacientui trūksta mineralinių kortikosteroidų. Tai būtina dėl to, kad vien tik vartojate tik gliukokortikosteroidus, vaikams yra slopinamas psichomotorinis vystymasis, nepakanka svorio, kūno dehidracija, o tai savo ruožtu sukelia laipsnišką kalio perteklių kaupimąsi (per daug šio žmogaus kūno elemento gali būti mirtinas)

Gliukokortikoidai, be papildomų vaistų, skirti tik pačioje ligos vystymosi pradžioje ir jei yra adrenolekodistrofijos. Su tinkama Fludrokortizono doze natrio koncentracija kraujyje mažėja ir atvirkščiai renino koncentracija padidėja. Tačiau su perdozavimu gali atsirasti šalutinis poveikis - veido patinimas, padidėjęs slėgis, galvos skausmas, kalio trūkumas, natrio perteklius. Šiuo atveju endokrinologas sumažina paros dozę, bet jokiu būdu nesibaigia. Pirmą kartą terapiją tiria kas mėnesį (matuojamas kraujo ląstelių hormonų kiekis). Tada toks tyrimas atliekamas ne daugiau kaip 1 kartą per 2-3 mėnesius.

Neteisingai gydant, kyla papildomos krizės pavojus. Tai yra lėtinio antinksčių nepakankamumo dekompensacija, sukelianti paciento komą. Krizės būdingas stiprus silpnumo jausmas, žemas kraujo spaudimas, nuolatinė vemija, būdingas kvėpavimas iš burnos, panašus į acetoną, odos dažymas ir širdies nepakankamumas. Apskritai addisono krizei būdingos trys klinikinės formos:

  1. Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai - kraujotaka yra sutrikusi, nuolat šalta ranka, kojos, širdies susitraukimų dažnis, tachikardija, ūminis kraujagyslių nepakankamumas, arterinė hipotenzija, anurija, akrocianozė.
  2. Neuropsichiniai sutrikimai - būdingas nuolatinis stiprus galvos skausmas, traukuliai, laikinas numbimas, klastingumas.
  3. Virškinimo trakto sutrikimas - skausmas žarnyne, viduriavimas, kraujo išsiskyrimas, pykinimas, pilvo pūtimas.

Šią antinksčių nepakankamumo komplikaciją gydyti labai sunku. Kilus krizei endokrinologas nustato didelę Na, gliukozės, chlorido dozę į veną, nuolat stebėdamas jų skaičių kraujo kūneliuose. Pirma, skiriamas prednizolonas. Po to, kai buvo įmanoma sustabdyti visus simptomus, vaistus pradeda vartoti į raumenis. Jei pacientui yra per mažas kraujospūdis, papildomai paskirta adrenalinas, dobutaminas, mezatonas, dopaminas. Taip pat, jei yra virusinė patologija, pacientui yra skiriami antivirusiniai, antimikrobiniai arba antimycotiniai vaistai. Tik po visų šių priemonių pacientas įdėtas į bendrąją palatą ir gali vartoti vaistų formas tablečių formoje.

Jei antinksčių nepakankamumo gydymas buvo pradėtas laiku ir teisingai, tai suteikia puikią galimybę įveikti ligą. Todėl labai svarbu pastebėti bet kokius simptomus, nedelsiant kreiptis į gydytoją. Be to, turite atidžiai stebėti savo sveikatą - valgyti teisingai, išvengti streso, vesti sveiką gyvenimo būdą, sistemingai atlikti medicininius tyrimus.

Ir šiek tiek apie paslaptis.

Ar kada nors patyrėte problemų dėl inkstų skausmo? Atsižvelgiant į tai, kad skaitote šį straipsnį - pergalė nebuvo jūsų pusėje. Ir, žinoma, jūs nežinote iš jo, kas tai yra:

  • Diskomfortas ir nugaros dalies skausmas
  • Ryto veido ir voko patinimas nerodo pasitikėjimo.
  • Tai netgi nemalonu, ypač jei kenčia nuo dažnos šlapinimosi.
  • Be to, nuolatinis silpnumas ir negalavimai jau tvirtai įsitvirtino jūsų gyvenime.

Ir dabar atsakykite į klausimą: ar tinka jums? Ar įmanoma išgyventi problemas? Ir kiek pinigų jūs jau "nutekėjo" į neveiksmingą gydymą? Teisingai - atėjo laikas baigti tai! Ar sutinki? Štai kodėl mes nusprendėme pasidalyti išskirtiniu metodu, kuriuo atskleidžiamas paslaptis su skausmu inkstuose. Perskaitykite straipsnį >>>

Antinksčių nepakankamumo diagnozė

Laboratorinė antinksčių nepakankamumo diagnozė

V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko

Endokrinologijos MMA katedra. I.M. Sechenov

Leidinys grindžiamas darbo medžiaga:

  • Мельниченко G. A., Фадеев V. V. Antinksčių nepakankamumo laboratorinės diagnostikos pagrindai (paskaita). // Klinikinė laboratorija. diagnostika. - 1997. - N 8. - 25 - 32 p.

  • Мельниченко G. A., Фадеев V. V. Laboratorinė antinksčių nepakankamumo diagnozė. // Problemos Endokrinolis. - 1997. - T. 43, N 5. - 39 - 47 p.

    I. Bendrosios nuostatos, klasifikacija

    Antinksčių nepakankamumas (HH) yra klinikinis sindromas, kurį sukelia nepakankama antinksčių žievės hormonų sekrecija, kurią sukelia vienos ar kelių hipotalaminių-hipofizio-antinksčių sistemos (HGNS) disfunkcijos. Plačiai interpretuojant HH koncepciją šis sindromas, be paties hipokortizizmo, gali apimti ir įgimtą antinksčių žievės funkcijos sutrikimą (CSCN, įgimtą adrenogenitalinį sindromą), izoliuotą hipoaldosteronizmą ir kai kurias kitas retesnes ligas. Tačiau paprastai šis terminas reiškia skirtingus hipokortizizmo variantus pagal etiologiją ir patogeniškumą. Autoimuninės ir tuberkuliozės etiologijos pirminis lėtinis antinksčių nepakankamumas (1-HNN) dažniausiai vadinamas Addisono liga, kuri buvo pavadinta anglų gydytojo Thomaso Addisono vardu, kuris pirmą kartą apibūdino ligos klinikinį vaizdą 1855 m.

    Lėtinio antinksčių nepakankamumo klasifikacija

    I. Pirminis CNI

    1. Antinksčių gleivinės autoimuninis sunaikinimas (85% visų 1-HH atvejų [27]).
    2. Tuberkuliozė, amiloidozė, grybelinės infekcijos, sifilis, navikų metastazė, su ŽIV susijęs kompleksas, adrenolekodistrofija.
    3. Jatrogeninis 1-HNN (dvišalė adrenalektomija dėl Itenko-Kušingo ligos, dvigubos kraujavimas iš viršutinių žarnų terapijos metu su antikoaguliantais).

    Ii. Centrinės NN formos.

    1. Antrinis HNN (2-HNN). Tai sukelia hipofizio patologija ir pasireiškia bet kokia hipopiutatrizmo priežastis.
    2. Tretinė CNI (3-CNN). Navikai, išemija ir bet kokia kita žala hipotalaminėms sritims.

    1-CNN išsivysto dėl abipusio antinksčių žievės naikinimo ir yra gana retas ligos atvejis - 40-60 naujų atvejų vienam milijonui suaugusiųjų per metus [27]. Centrinės HH formos gali atsirasti dėl AKTH produkcijos stokos iš hipofizio (2-HNN) ir (arba) kortikotropiną atpalaiduojančio hormono (CRH) ir, galbūt, kitų AKTH (3-HNN) sekrecijos hipotalaminio stimuliatoriaus. Tikrasis centrinės HH formų dažnis nežinomas, tačiau dažniausia jo priežastis yra HGNS slopinimas lėtinio gliukokortikoido terapijos kontekste. HNN turi platų klinikinių požymių spektrą, kurių sunkumas skiriasi nuo bendrų hemodinamikos sutrikimų iki subklinikinės disfunkcijos, o tai gali pasireikšti tik esant stipriam stresui. Šiuo požiūriu labai svarbu, kad HH laboratorinė diagnostika, kuri bus aptarta mūsų darbe.

    Dažniausios klinikinės situacijos, kai reikia ištirti GHNS funkcinę būseną HH aptikimui, yra šios:

    1. Pacientų, sergančių HH klinikiniais požymiais arba įtarimais, tyrimas. Tyrimo tikslas - nustatyti kortizolio gamybos adekvatumą per antinksčių žievę. Nustačius HH diagnozę, būtina nustatyti GGNS žalos lygį. Kiekviena iš šių užduočių teikiama įvairiais diagnostiniais tyrimais.

    2. Pacientų, kuriems yra didelė HH rizika, tyrimas. Dažniausiai rizikos veiksnys yra ilgalaikis gliukokortikoidų hormono preparatų vartojimas, po kurio vyksta įvairios hipotalaminės ir hipofizės ligos, ypač jei jų vardu buvo imtasi neurokirurginių intervencijų arba spindulinės terapijos.

    Laboratorinė NN diagnostika pagrįsta trimis pagrindiniais GNS funkcionavimo principais:

    1. Kortizolis neigiamo grįžimo mechanizmo dėka slopina AKTH sekreciją iš hipofazės ir CRH iš hipotalamino.

    2. Pagrindinis antinksčių žievės sekretorinis ir trofinis reguliatorius yra AKTH. Trumpas AKTH trūkumas sukelia grįžtamą kortizolio sekrecijos slopinimą, ir šie pokyčiai ateityje tampa negrįžtami.

    3. HGNS gali būti įjungiami įvairiais farmakologiniais ir (arba) fiziologiniais stimulais, kurie praktiškai naudojami nustatant jo galimus funkcinius rezervus.

    Ii. Kortizolis ir jo metabolitai

    Normalioji kortizolio gamyba vykdoma dėl suderinto viso GNSS veikimo. Per dieną hormonas išsiskiria pulsuojančiuoju režimu ir pasiekia aukščiausią lygį ankstyvą rytą. Kortizolio gamyba iš antinksčių žievų yra aktyvuojama, kai patenka į plazmos hormono lygis, taip pat reaguojant į fiziologinius stresorius, tokius kaip hipoglikemija. Kaip nepriklausomas tyrimas, kortizolio lygis tiriamas 6-8 valandas ryte. Be to, tai nustatoma pagal įvairius dinaminius bandymus, tiriančius GGNS būklę. Turi būti atsižvelgta į tai, kad daugelis gliukokortikoidų, ypač hidrokortizono (kortizolio), kortizono ir metilprednizolono (medrol, urbazone), kryžmiškai reaguoja su endogeniniu kortizoliu, todėl jų reikia atšaukti bent 24 valandas prieš tyrimą. Deksametazonas nesukuria tokios kryžminės reakcijos, tačiau reikia turėti omenyje, kad jis yra stipriausias AKF sekrecijos inhibitorius iš hipofizio. Kraujo plazmoje didelė kortizolio dalis (80%) yra susijusi su specifiniu kortikosteroidą rišančiu globulinu - transkortinu, kurio koncentracijos svyravimai gali turėti įtakos ir kortizolio koncentracijos nustatymo rezultatams [2]. Estrogenai (įskaitant tuos, kurie įtraukti į kontraceptinius vaistus) stimuliuoja transkortino gamybą kepenyse, todėl padidėja bendras kortizolio kiekis. Kepenų cirozė, nefrozinis sindromas, tireotoksikozė ir daugybė kitų būklių, transkortino kiekis plazmoje mažėja, tačiau tai ne visuomet veikia kortizolio koncentraciją plazmoje.

    Daugelį dešimtmečių antinksčių gliukokortikoidinė funkcija buvo nustatyta pagal 17-oksikortikosteroidų kasdieninį išsiskyrimą šlapime (Porterio-Zilberio reakcija). Nepaisant to, kad 70-80% išvežtų kortizolio metabolitų priklauso 17-ketogeninių steroidų (kortolio, kortolono) frakcijai, 17-AKS apima daugiausiai fiziologiškai svarbių steroidų - kortizolio, kortizono, 11-deoksikortizolio ir jų tetrahidroformo. Paprastai 17-ACS išsiskyrimo su suaugusiais žmonėmis lygis yra maždaug 8,2-22 μmol (3-8 mg) per parą. Nepaisant gana mažos šio tyrimo diagnostikos vertės, jo rezultatai vis dar apibūdinami šiuolaikiniuose darbuose, palyginti su ankstesnių metų literatūros duomenimis. Dar mažiau informatyvus yra 11-oksikortikosteroidų, kurių frakcija, be kortizolio ir kortizono, yra kortikosterono kasdienė ekskrecija. 11-ACS išsiskyrimas su šlapimu paprastai yra 250-830 nmol per dieną. Be to, yra įvairių variantų, skirtų kortikosteroidų metabolitų koncentracijai kraujo plazmoje tirti, įskaitant dinaminius bandymus (žr. Toliau). Reikėtų dar kartą pabrėžti, kad 17-ACS ir 11-ACS lygių nustatymas - neinformatyvūs metodai, kurie šiandien neturėtų būti naudojami tiek antinksčių patologijos diagnozei, tiek apskritai klinikinei medicinai.

    III. Netiesioginiai laboratoriniai duomenys

    Netiesioginis antinksčių funkcijos įvertinimas ir klinikinėje praktikoje - apytikslis pakeičiamosios terapijos pakankaus įvertinimo rezultatas gali būti pagrįstas kortikosteroidų ir jų vaistų mineralokortikoidų poveikiu. Kortizolis (jau nekalbant apie aldosteroną ir skirtingu mastu daugumą sintetinių steroidų), veikiantį inkstų kanalėlių lygį, padidina natrio kaupimąsi organizme ir kalio išsiskyrimą šlapimu. Taigi hipokorticizmui būdinga hiperkalemija ir nevienodo sunkumo hiponatremija. Gliukokortikoidų trūkumas yra hipoglikemija. Be to, kraujyje dažnai pastebima normuchrominė ar hipochrominė anemija, vidutinė leukopenija, santykinis limfocitozė ir eozinofilija. ESR padidėja tik kartu su uždegiminiu procesu [1].

    Iv. Šlapimo išskyrimas iš kortizolio

    RIA, kuriame naudojami labai specifiniai antikūnai, kurie jungiasi tik su kortizolio D žiedu, pašalina kryžminę reakciją su kitais steroidais. Laisvo kortizolio išsiskyrimas yra mažiau nei 1% jo kasdienės sekrecijos viršutinių žarnų kiekio, tačiau jis pakankamai atspindi pastarąją. Atsižvelgiant į išaugusio klinikinio Addisono ligos vaizdą, mažas laisvojo kortizolio kiekis šlapime per parą (normalus: 55-250 nmol (20-90 μg) per parą) rodo HH ir rodo, kad būtina pradėti vartoti pakaitinę terapiją.

    Tačiau šio metodo vertė HH diagnozėje taip pat yra ribota, nes 20% HH sergančių pacientų normalus laisvojo kortizolio kiekis yra šlapime [35].

    V. Rytietiškas kortizolio lygis

    Ilgo laikotarpio funkcinės antinksčių žievės būklės įvertinimui buvo naudojamas kortizolio koncentracijos kraujo plazmoje nustatymas ryte, nes šis lygis atspindi GNS aktyvumo piką. Tačiau normalus kortizolio lygis - 9-25 μg% (0,24 - 0,69 μmol / l) taip pat gali būti nustatomas dalyvaujant HH. Vieno tyrimo duomenimis, 15% pacientų, kuriems buvo dokumentuotas HH, ryto kortizolis svyravo 9-19 μg% [35]. Lyginant ryto kortizolio lygį su kitų tyrimų rezultatais, nustatyta, kad 51 iš 52 pacientų, kuriems jis buvo 11 μg (0,3 μmol / l), insulino atsparumo testas (ITT) neatskleidė jokių patologijų [11]. Kitame tyrime ITT buvo neigiamas visiems pacientams, kurių kortizolio koncentracija viršijo 14 μg (0,39 μmol / L) [38]. Negalima paminėti konkrečios laboratorijos ribų, tačiau galima sakyti, kad rytinio plazmos kortizolio lygis virš 19 μg (0,53 μmol / l) neapima HH, ir tokiems pacientams to nereikia papildomai išnagrinėti [10].. Normalus ryto kortizolio lygis laikomas normos antinksčių funkcijos žymekliu po operacijos hipofizyje ir po ilgalaikio gydymo gliukokortikoidais. Parodyta, kad ryte kortizolio koncentracija viršija 9 μg% (0,25 μmol / L) kelioms dienoms po operacijos hipofizio liaukoje yra palanki, o po 2-3 dienų šie pacientai gali nustatyti įprastą atsaką ITT [40]. Informacinis turinys ryto kortizolio koncentracijos nustatymui pacientams, kuriems yra lėtinis gliukokortikoidų vartojimas, yra prieštaringas. Tik pusė jų, kurių kortizolio koncentracija buvo didesnė nei 5 μg (0,14 μmol / l), atlikus tolesnį tyrimą parodė adekvatų atsaką į CRH vartojimą [32]. Vis dėlto reikėtų pažymėti, kad šiame tyrime kortizolio 5 μg koncentracija buvo gana maža. Daugelis mokslininkų teigia, kad kortizolio lygiai yra mažesni nei 3 μg% (0,08 μmol / L), yra visiškai diagnostikai HH [11,32,40]. Taigi, paaiškėja, kad informacijos apie kortizolio koncentraciją ryte tyrimo metu trūksta informacijos - daugumoje pacientų jis turi ribines vertes, ty apie 3-19 μg, o tai reikalauja tolesnio tyrimo. Nepaisant to, tiriant pacientus, kuriems įtariamas HB, atliekamas tyrimas dėl kortizolio koncentracijos kraujo plazmoje nuo 6 iki 8 valandos ryto, tai yra pirmasis lygis. Normalių, ribinių arba labai mažų rodiklių nustatymas leidžia greitai nustatyti padėtį ir nustatyti tolesnio tyrimo galimybę.

    Vi. Savavališkas kortizolio koncentracijos nustatymas

    Kortizolio tyrimas savavališkai atsižvelgiant į laiką (ne ryte) yra rekomenduojamas tik dėl neatidėliotinų priežasčių [10] esant stiprų stresą, kai, viena vertus, GGNS yra maksimaliai suaktyvinta, kita vertus, nėra laiko laukti ryto arba atlikti dinaminį tyrimą (skatinant bandymai). Ūminio HH diagnozė paprastai nustatoma atsižvelgiant į klinikinį vaizdą. Šiuo požiūriu gali atsirasti būdinga disaltitolitemija (hiperkalemija, hiponatremija). Jei yra įtariamas ūmumas, pakeičiamąją terapiją reikia pradėti iškart po kraujo surinkimo. Jei šiuo tikslu vartojamas deksametazonas, tai neturės įtakos sinaktino testo rezultatams, kuriuos reikės atlikti ateityje.

    Kortizolis, kurio koncentracija yra žemesnė nei 18 μg (0,49 μmol / L), laikoma nepakankamai maža esant ūminiam fiziologiniam stresui [25]. Šią išvadą pateikė autoriai, atsižvelgdami į vėlesnį trumpą sinaktinį testą. Kortizolio lygis sunkiai sergantiems pacientams labai skiriasi. Pacientams, sergantiems kraujavimu iš virškinimo trakto, kvėpavimo nepakankamumu ir sepsiu, yra pranešimų apie kortizolio koncentraciją atitinkamai 22, 40 ir 15 μg [10]. Plazmos kortizolio koncentracija sunkiai sergantiems pacientams yra mažesnė nei 13 μg (0,36 μmol / L) prognostiškai nepalanki: didelis mirtingumas, dažniausiai nepakankamas atsakas į AKTH stimuliaciją [25]. Yra duomenų apie pacientus, kuriems rimta kortizolio būklė buvo 5 μg%, o dar vienas tyrimas su AKTH parodė įprastą antinksčių žievės sekrecinį atsaką [17]. Taigi, kortizolio lygis stiprų stresą (savavališkai atsižvelgiant į laiką) mažesnis nei 5 μg, rodo, kad HH yra 5-13 μg%, todėl esama didelės įtakos HH ir diktuoja būtinybę pradėti gydymą gliukokortikoidu dėl galimo pavojaus situacijose. 13-18 μg% koncentracija yra ribinė, reikalauja dinaminio tyrimo ir laikino gliukokortikoidų paskyrimo [10].

    Tikrojo gydytojo darbo metu diagnostinė paieška labai dažnai apsiriboja šiais tyrimais (žr. 1 diagramą). Tokia situacija yra įmanoma tik ryškioje klasikinėje klinikinėje charakteristikoje, kuri atitinka ryškius ir tipiškus laboratorinius pokyčius.

    Klinikinis 1 pavyzdys.

    Pacientas A., 35 metų amžiaus, buvo stebimas MMA endokrinologijos klinikoje, nustatydamas pusantrų metų autoimuninio tiroidito požymius vidutinio sunkumo pradinio hipotyroidizmo požymius ir 100 mg dozėje vartojęs pakaitinį kreatiną L-tiroksiną. Susijęs su laipsnišku sveikatos pablogėjimu buvo hospitalizuotas.

    Skundai: sunkus silpnumas, nesugebėjimas išlaikyti įprastą apkrovą, 9 kg svorio netekimas per pastaruosius šešis mėnesius, odos tamsėjimas, pastovus troškimas sūrus maistą kartu su prasta apetita, diskomfortas epigstrų regione, nestabili kėdė. Vertigo, kylantis iš pastelės, greitas impulsas, nereguliarios širdies funkcijos pojūtis.

    Anamnezė. Prieš penkerius metus paciento diagnostikos metu buvo diagnozuota geležies stokos anemija (Hb - 85 g / l, OZHSS - 105 μmol / l), kuriais remiantis buvo atliktas išsamus tyrimas, kurio metu buvo diagnozuotas pirminis hipotirozė (TSH - 38 μMU / ml). Tireoglobulino antikūnų lygis yra 110,43 U / ml. Atsižvelgiant į tinkamą pakaitinę terapiją, buvo įmanoma normalizuoti gerovę ir laboratorinius parametrus. Po 2 metų gimė sveikus vaikas. Per pastaruosius šešis mėnesius išaugo bendras silpnumas, prie kurio visi palietę skundai palaipsniui prisijungė.

    Egzaminas: svoris 46 kg, aukštis 168 cm. Ištyrus, yra ryškus odos difuzinis hiperpigmentacija, ypač kaklo, pečių, palmarų raukšlių, kirkšnies srities, tamsiosios burnos gleivinės spalvos. HELL - 80/60 mm Hg, HR - 98 smūgiai / min. Skaidrus širdies garsas, vezikulinis kvėpavimas, Palpacija - vidutinio sunkumo difuzinis skausmas epigastriniame regione. Skydliaukės skilimas yra tankus, tūris su ultragarsu - 24 cm 3. EKG: AB blokas I laipsnis, žemos įtampos visi laidai, santykinai aukšti ir tikslūs D tento dantys. Laboratorija: Hb 115 g / l, Na + - 120 mmol / l, K + - 5,7 mmol / l, gliukozė-3, 5 mmol / l, TSH - 1,1 μIU / ml, kortizolio koncentracija plazmoje (8,00) - 6,4 μg%, laisvo kortizolio per dieną išsiskyrimas su šlapimu - 16 nmol / parą.

    Remiantis pirmiau pateiktais duomenimis, pacientui diagnozuotas 1-HH ir pradėtas pakaitinis gydymas.

    Komentarai: Melasma nurodo pirminį HH gimimą. Autoimuninio tiroidito ir Addisono autoimuninio gimdymo ligos derinys yra gana įprastas - apie 10% pastarųjų atvejų, kurie vadinami autoimuniniu poliglanduliniu Schmidto sindromu.

    VII Isulina tolerantiškas testas (ITT)

    ITT yra viena iš seniausių, tačiau kol kas iki šiol neprarado savo vertės HH testų diagnozėje, todėl vienu metu galima ištirti integruotą visų GGNS vientisumą. Hipoglikeminis stresas yra stiprus netiesioginis kortizolio sekrecijos stimuliatorius, kuris yra susijęs su hipotaleminių centrų aktyvacija ir hipofizio ląstelių kortikotropine funkcija.

    Trumpojo veikimo insulinas į veną leidžiamas 0,1-0,15 U / kg dozėje. Jei pacientui atsparumas insulinui yra vienas ar kitas genezės (pvz., Akromegalijos), insulino dozė gali būti padidinta. Reikėtų nepamiršti, kad insulino dozė, mažesnė nei 0,1 U / kg, neužteks pakankamai aktyvių GNSS [19]. Kaip ir sinaktiniame teste (žr. Toliau), ITT svarbiausias rodiklis yra kortizolio koncentracijos padidėjimas iš bazinio, bet jo piko lygis, kuris tinkamiau atspindi GGNS rezervinių funkcinių savybių [8]. Normalioji antinksčių funkcija rodo, kad tyrimo metu kortizolio koncentracija padidėjo 18 μg (0,5 μmol / l) [10,26]. HH diagnozuojama, ar didžiausia kortizolio koncentracija nesiekia 18 μg, o pasireiškia hipoglikemija (40 mg% = 2,2 mmol / l). Retais atvejais, esant klinikiniams HH požymiams, ITT gali būti neigiamas. Tai buvo įrodyta šešių žmonių grupėje, kuri, nepaisant hipokortizolemijos ir HH simptomų regresijos gydymo gliukokortikoidų metu, nustatė pakankamą kortizolio kiekio padidėjimą atsakant į hipoglikemiją [39]. Nepaisant to, ITT laikomas jautriais tyrimais, kurie analizuoja HGNS funkcinę būklę, ypač nustatant kortikosteropinius hipofizio rezervus pacientams, kuriems yra rizika susirgti 2-HH [10.30]. Pagrindinis ITT trūkumas yra jo potencialus pavojus sunkios hipoglikemijos, susijusios su kraujagyslių žlugimu, atsiradimo rizika, tai yra, kai HN gali sukelti papildomą krizę. Senyviems pacientams, taip pat su esama širdies ir kraujagyslių ir kitų sunkių ITT patologija yra draudžiama.

    VIII Synacthen stimuliacijos testas

    Sinaktenas (kortrozinas, b 1-24 -kortiotropinas) yra junginys, sudarytas iš pirmųjų 24 iš natūralaus AKTH 39 aminorūgščių kompozicijos, turintis visas jo farmakologines savybes, ty normalus funkcinis antinksčių žievės būklė, stimuliuoja biosintezę kortikosteroidai. Klinikinis HH diagnozės tyrimas stimuliuojamo tyrimo su kortizolio koncentracija plazmoje 30 ir 60 minučių po intraveninio 250 mg (25 V) sinaktino įvedimo 5 ml fiziologinio tirpalo. Tačiau šis testas leidžia tirti tik funkcinį antinksčių žievės vientisumą ir tik netiesiogiai vertinti visų HGNS būklę, nes tokioje dozėje ir tokiu laikotarpiu AKTH neturi laiko sukelti trofinio poveikio antinksčių žievės, sukeliančios tik avarinį sekretorinį atsaką. Pernelyg ilgai trunkantis AKTH produkcijos sutrikimas, atsiradęs dėl hipotalaminės hipofizės patologijos, antinksčiai praranda gebėjimą reaguoti į trumpalaikę eksogeninę stimuliaciją. Kalbant apie trumpalaikį sinaktinį testą, daugiausia diskutuojama dviejuose klausimuose: pirma, tyrime vertinami rodikliai (kortizolio viršutinė koncentracija arba santykinis jo lygio padidėjimas), antra, diagnostiniai kriterijai.

    Anksčiau svarbu buvo abu šie rodikliai, tačiau, kaip paaiškėjo, santykinis kortizolio koncentracijos plazmoje padidėjimas (ty bazinės dalies procentas) nėra visiškai patikimas [10]. Vieno tyrimo metu buvo nustatyta, kad trečdaliu normalios kontrolinės grupės kortizolio koncentracija plazmoje, reaguojant į AKTH vartojimą, padidėjo mažiau nei 7 mg% [36]. Dėl to, kad santykinis kortizolio padidėjimas yra atvirkščiai proporcingas jo baziniam lygiui, ryte, kai didžiausias endogeninio AKTH ir kortizolio kiekis, šis padidėjimas bus mažas [20,23]. Atsižvelgiant į sinatogeno įvedimą, didžiausias kortizolio kiekis yra vertingesnis indikatorius, kuris leidžia spręsti funkcinę antinksčių funkciją [3, 10]. Taigi, nereikia daugiausia dėmesio skirti kortizolio koncentracijos padidėjimui bandyme su sintetiniu, kaip rekomenduojama keliose rekomendacijose [1,2].

    Manoma, kad kortizolio padidėjimas iki 15-25 μg (0,42-0,69 μmol / L) koncentracijos tyrime su sinaktinu yra normalaus antinksčių atsako į stimuliavimą kriterijus [10]. Kortizolio lygiai 18-20 μg% (0,5-0,55 μmol / L) yra gerai dokumentuojami literatūroje [36]. Trumpo sinaktinio testo vertė rodoma darbuose, kuriuose rezultatai buvo lyginami su kitais dinaminiais tyrimais. Tik 8 atvejais iš 200 žmonių, kurie buvo ištirti HH, sintetinų testų ir ITT rezultatai skiriasi. 6 atvejais šie neatitikimai buvo nereikšmingi arba susiję su nepakankamu atsaku į hipoglikemiją. Dviejuose atvejuose, kai pacientams pasireiškė ūminė hipofizės disfunkcija, sinaktinis testas neatskleidė jokių patologijų, o ITT parodė HH [22]. Šie atvejai rodo, kad reiškinys, kai keletą savaičių po savo AKTH sekrecijos praradimo, antinksčių žievė išlieka gebėjimu normaliai reaguoti į išorinį AKTH vartojimą [13]. Kaip buvo parodyta, su naujai diagnozuotomis (šviežiomis) hipotaleminės ir hipofizės ligomis, testas su synacthenu gali būti klaidingai neigiamas, palyginti su teigiamais ITT rezultatais [4]. Dažniausiai pasitaikanti klinikinė situacija, kurioje sinaktino testas nenurodytas, yra pooperacinis laikotarpis po neurokirurginio įsikišimo į hipofizę, kai endogeninė AKTH sekrecija gali būti sutrikusi, o antinksčių smegenų žievė dar nėra išbėrusi hipertenzija ar atrofija. Esant tokiai situacijai, patartina nustatyti ryto kortizolio lygį, taip pat atlikti metirapono testą ar ITT. Pastarasis bandymas, nors ir jautresnis AKTH atsargų tyrimo požiūriu, turi daug kontraindikacijų. Atsižvelgiant į tai, kaip alternatyva standartiniam tyrimui su 250 mg sintetino, buvo pasiūlytas 5 mg sintetino tyrimas, kuris, kaip paaiškėjo, pasirodė esantis jautresnis nei pirmasis šioje situacijoje. Iš 26 pacientų, kuriems ITT rodė AKTH atsargų sumažėjimą, 250 mg sintetino tyrimas nustatė HH tik 18 metų, o 5 mg iš 22 pacientų, kuriems prieš dieną buvo neurokirurginis gydymas hipofizės liga [30]. Praėjus vienam mėnesiui po intervencijos, atrodo, kad pasirinktas metodas yra standartinis sinaktinis testas, nors jo klaidingi neigiami rezultatai buvo lyginami su ITT ir praėjus 3 mėnesiams po operacijos [6].

    Labiausiai paplitusi antinksčių antinksčių nepakankamumo priežastis yra HGNS slopinimas, ilginant išorinį gliukokortikoidų vartojimą [10]. Pagrindinis dalykas, susijęs su tokiais pacientais, yra jų gebėjimas ištvermingai įveikti stresą, įskaitant chirurgines intervencijas, be papildomo gliukokortikoidų vartojimo. Normalus kortizolio kiekio padidėjimas atsakant į stimuliavimą sintetiniu koreliavo kortizolio lygiu, kuris nustatomas operacijos metu [18]. Be to, pacientai, kurių pernelyg ilgas atsakas į sinaktiną perioperaciniame laikotarpyje, parodė žemesnį kortizolio koncentracijos padidėjimą nei pacientai, kurių normalus atsakas į sinaktiną, tačiau patologiniai ITT ir metiaponono tyrimo rezultatai [15].

    Taigi, trumpalaikis sintetinis testas šiandien yra "auksinis standartas" diagnozuojant HH, išskyrus atvejus, kai pasireiškia hipoglikemijos ir hipofizio sistemos naujosios ligos (visų pirma tai yra sąlygos po operacijų hipofizės liaukoje). Bandymo metu kortizolio koncentracijos padidėjimas iki 18 μg% (0,5 μmol / l) ar daugiau yra tinkamas. Šiek tiek sumažėjus šiam lygiui - iki 13-17 μg (0,36-0,47 μmol / l), bandymas turėtų būti kartojamas. Sprendimas dėl būtinybės pradėti pakaitinį gydymą sprendžiamas atskirai, priklausomai nuo HH įtarumo svorio [10, 24].

    2 klinikinis pavyzdys.

    Pacientas V., 45 metai, buvo priimtas į MMA endokrinologijos kliniką su skundais dėl bendro silpnumo, galvos skausmo ir blogo miego.

    Nuo anamnezės: jis prabudęs prieš šešis mėnesius, kai per pastaruosius 5-7 metus buvo piktnaudžiaujama alkoholiu, atsirado dar vienas išpuolių, odos dažymas gelta, anoreksija, dažna vėmimas, išmatų šlapinimasis ir patamsėjimas. Eksperimento metu gastroenterologijos skyriuje buvo diagnozuotas ūmus alkoholio cholestazinis hepatitas. Paciento būklė buvo laikoma sunkia. Buvo atlikta masinė detoksikacinė terapija, įskaitant dvi sesijos plazmaferezes, taip pat dešimt dienų gydymo heparinu kursas, kurio paros dozė yra apie 40 000 vienetų. Esant tokioms aplinkybėms, pirmosiomis dienomis būklė pradėjo gerėti, o dešimtoji diena smarkiai pablogėjo, silpnumas žymiai padidėjo, slėgis sumažėjo iki 80/55 mmHg, visame kūne pasirodė petech aptikti išsiveržimai. Situacija buvo laikoma heparino perdozavimu, o slėgis stabilizavosi tik paskiepijus prednizoną ir plazmos pakaitalus. Hormoninis tyrimas parodė, kad kortizolio koncentracija kraujo plazmoje sumažėja iki 6 μg, o kortizonas buvo vartojamas 50 mg / paros dozėje, po kurio valstybė palaipsniui grįžo į normalią lygį. Pacientas buvo priimtas į kliniką su nurodytais skundais dėl specializuoto tolesnio gydymo ir gydymo pasirinkimo.

    Egzaminas: 181 aukštis, svoris 92 kg (padidėjusi mityba), oda yra švari, hiperpigmentacija nerasta. HR - 72 smūgiai / min, kraujospūdis 110/70 mmHg. Fiziniai ir įprasti laboratoriniai tyrimai neatskleidė patologinių pokyčių. Klinikui diagnozuojant ligonį, kortizonas buvo atšauktas. Atsižvelgiant į tai, klinikinė dinamika nenustatyta, nepaisant gerokai sumažėjusio laisvo kortizolio išsiskyrimo su šlapimu - iki 26 nmol per parą. Šie duomenys sukėlė abejonių dėl anksčiau nustatytos antinksčių nepakankamumo diagnozės. Buvo atliktas trumpas sinaktinis testas. Kortizolis: bazinis - 7 μg%, po 30 min - 10 μg%, po 60 minučių - 9,5 μg%. ACTH plazmos lygis yra 115 pg / ml. Pacientui diagnozuotas 1-HH ir atnaujintas kortikosteroidų gydymas. Be to, su antinksčių srities NMR tomografija buvo nustatytas reikšmingas kairiojo skydliaukės dydžio sumažėjimas ir dešiniojo antinksčių uždegimo nebuvimas.

    Pastabos: petechialinio bėrimo epizodas, kartu su kraujospūdžio kritimu, buvo laikomas ūminio antinksčių nepakankamumo priepuoliu, kurį sukėlė kraujavimas virš antinksčių, esant masinio heparino terapijos fone. Tolesni ryklės pokyčiai ir antinksčių susitraukimai paskatino būdingą NMR tomografinį vaizdą.

    Ix. Metyrapono bandymas

    Metirapono (metopirono) tyrimas analizuoja AKTH funkcinių atsargų pasireiškimą hipofizės liaukoje. Metiraponas slopina antinksčių fermentą 11b-hidroksilazę, kuris 11-deoksikortizolį (medžiaga S) paverčia kortizoliu, kuris yra galutinis antinksčių steroidogenezės etapas. 11-deoksikortizolis, nors jis turi ir gliukokortikoidinį aktyvumą, jis nepanaikina AKTH gamybai hipofizio. Paprastai vartojant metiaponą, kortizolio blokados gamyba paskatins AKTH sekreciją, o tai savo ruožtu aktyvina fermentinio bloko proksimalų steroidogenezę ir sukelia 11-deoksikortizolio pertekliaus kaupimąsi. Su NN tai neįvyks.

    Klasikinės formos (Liddle ir kt.) Metirapono bandymas yra paciento 500-750 mg dozės per parą dozavimas 6 kartus per 4 valandas (iš viso 3 - 4,5 g) su 17-OX kiekiu šlapime (viena iš frakcijų yra 11-deoksikortizolis) per kitas dvi dienas [21]. Apie HH bus rodoma 17-ACS kiekio padidėjimas dienos šlapime mažiau nei 2-3 kartus nuo pradinio lygio. Vėliau buvo pasiūlyta paprastesnė "metirapone" bandymo modifikacija. Vienu metu vaistas 24 val. Per parą geria 30 mg / kg dozę vartojančiam vaistui. Kitą rytą, 8:00 val. Kraujas nustatomas kortizolio ir 11-deoksikortizolio turinio nustatymui [37]. Kadangi metyraponas gali sukelti ūminį HH, bandymas atliekamas tik pacientams, kurie yra hospitalizuoti. Po to, kai kraujo mėginiai imami, prednizonas arba hidrokortizonas profilaktiškai skiriamas pacientams, turintiems galimą HH [10]. Įprasta HGNS funkcija rodo, kad 11-deoksikortizolis yra didesnis nei 7 μg% (0,19 μmol / l), nepriklausomai nuo to, ar jis lygus tam tikram kortizolio lygiui [37]. HH diagnozuojama, jei 11-deoksikortizolis nesiekia 7 μg%, todėl nustatomas mažas kortizolio kiekis (2-5 μg% = 0,06-0,14 μmol / l). Pastarasis nurodo adekvačią 11 b-hidroksilazės blokadą. Jei 11-hidroksikortizolio koncentracija yra mažesnė nei 7 μg, o kortizolio koncentracija viršija 5 μg%, tyrimo rezultatai negali būti daromi.

    Kalbant apie HH diagnozę, metirapono testas yra labiausiai pažeidžiamas [10]. Vienas tyrimas palygino metyrapono, sintetinių testų ir ITT diagnostinę vertę pacientams, kuriems buvo atlikta hipofizės chirurgija, ir pacientams, kurie ilgą laiką vartojo gliukokortikoidų. 6 atvejais iš 25 testų rezultatai skiriasi. Sintektono testas buvo teigiamas vienoje, ITT iš trijų ir metyrapono testas 4 iš šių 6 atvejų [12]. Kitame tyrime buvo tiriamas 31 HGNS funkcinė būklė, pasireiškusi hipofizio apšvitai, nustatyta kortizolio koncentracija ir buvo atlikti tyrimai su synacthenu, CRH ir metyrapone. Visų pacientų ryto kortizolio lygis, taip pat AKTH ir KRG tyrimų rezultatai buvo normalūs, o metirapono testas buvo teigiamas 35% atvejų [5]. Šiuo atveju kliniškai nustatyta GGNS disfunkcija nėra aiški. Taigi, didelis metyrapono testo jautrumas nėra abejonių, tačiau jo specifiškumas reikalauja tolesnio tyrimo.

    Metyrapono testo rezultatai gali būti iškraipyti vartojant gliukokortikoidus, fenitoiną (difeniną) ir fenobarbitalį. Paskutiniai du vaistiniai preparatai pagerina metiaponono metabolizmą, sumažinant jo plazmos lygį ir netinkamai blokuojant 11 b-hidroksilazę [24].

    X. Žalos laipsnio nustatymas GGNS

    Pasinaudojus aprašytais tyrimais nustatyta HH diagnozė, kitas žingsnis - nustatyti GGNS žalos lygį. Tai daugiausia lemia gydymo taktiką. Taigi pacientams, turintiems 2-HH, nereikia skirti mineralokortikoidinių hormonų preparatų (kortinefas), nes tokiu būdu antinksčių žievės glomerulinė zona yra nepažeista ir toliau veikia autonomiškai renino-angiotenzino-aldosterono sistemoje. Su 1-HH, visas antinksčių žievas dalyvauja destruktyviame procese, kuris daugeliu atvejų reikalauja papildomo mineralokortikoidų naudojimo. Instrumentinių tyrimo metodų (daugiausia KT ir MRT) informatyvumas skiriasi priklausomai nuo numatomo GGNS žalos lygio ir jo pobūdžio. Šie vizualizavimo metodai yra vertingesni hipotalaminės hipofizės patologijos nustatymo požiūriu nei 1-HH diagnozė (išskyrus atvejus, kai antinksčių uždegimas yra didelės apimties procesas ir galimas tuberkuliozės kalicinatų nustatymas). Taigi vaizdavimo metodų panaudojimo galimybė bus nustatoma remiantis klinikinio vaizdo ir laboratorinių tyrimų duomenimis.

    Xi. AKTH lygis

    AKTH plazmos lygio tyrimas leidžia diferencijuoti 1- ir 2- NN. AKTH sekrecija atsiranda pulsatoriuje ir, jei hipofizė ir hipotalamus yra nepažeistos, padidėja atsakas į hipokortizolemiją. AKTH kiekis viršija 100 pg / ml, nustatytas taikant RIA [10], kai jau patvirtintas HH, aiškiai rodo jo pirminį gimimą. Trumpas AKTH plazmoje pusinės eliminacijos laikas ir labai didelis pažeidimas dėl ląstelių fermentų reikalauja greito kraujo pristatymo į laboratoriją ledu. Prieš skiriant gliukokortikoidus, kurių dažnis normalizuosis per kelias valandas, reikia atlikti kraujo mėginių ėmimą AKTH. Tokie AKTH lygio svyravimai gali būti vertinami atsižvelgiant į Adisono ligos gydymą trumpalaikio veikimo gliukokortikoidais [34]. Pastarieji yra kortizolis (hidrokortizonas) ir kortizonas, kurio pusinės eliminacijos laikas yra 90 minučių, o pusinės eliminacijos laikas yra 8-12 valandų, skirtingai nuo vaistų, kurių vidutinė prednizolono ir metipredo trukmė yra atitinkamai 200 minučių ir 18-36 valandų, o ilgai veikiantis deksametazonas ir triamcinlonas - 250 minutės ir 36-48 valandos.

    Reikėtų dar kartą pabrėžti, kad AKTH lygio nustatymas pačiam HH diagnozei yra netinkamas, bet tik padeda lokalizuoti HGNS pažeidimo lygį, kurio buvimas įrodytas taikant aukščiau aprašytus metodus. Kaip parodė, AKTH lygis pacientams, kuriems pasireiškė hipotalaminė hipofizio patologija, buvo beveik toks pat kaip kontrolinėje grupėje - atitinkamai 4-81 pg / ml ir 8-75 pg / ml [28].

    Xii. Tyrimas su ilgalaikiu antinksčių AKTH stimuliavimu

    Prieš nustatant patikimus AKGP plazmos nustatymo metodus, 1 ir 2-HH diferencialinės diagnozės nustatymas buvo atliekamas su ilgalaikiu AKTH vaistų vartojimu. Tuo pačiu metu per 3-5 dienas iš eilės 8 valandas per dieną pacientui buvo įšvirkštas 250 mg AKTH, po kurio buvo tiriamas 17-AKS kiekis šlapime per parą. Su 1-HH antinksčių smegenys jau nebegali reaguoti į stimuliavimą, o 2-HH, atvirkščiai, toks ilgalaikis AKTH vartojimas atkuria hipotrofinio antinksčių žievo funkciją ir 3-5 kartus padidina 17-ACS lygį nuo bazinio [16]. 100% tikslumo bandymas leidžia diferencijuoti 1- ir 2- НН [31]. Yra keletas supaprastintų šio bandymo pakeitimų. Viename iš jų sinacetinis dekas (1 mg b-1-24-kortiotropinas) skiriamas vieną kartą į raumenis, o laisvo kortizolio kiekis šlapime ir 17-OX tiriamas 1, 3 ir 5 dieną. Paprastai jų išsiskyrimas padidėja iki 300-700% pradinio. Esant pilnam 1-HH, laisvo kortizolio ir 17-ACS kiekis kraujyje ir šlapime bus mažas ir toks pat tiek prieš ir po stimuliavimo. Esant santykiniam 1-HH, pradiniai rodikliai gali būti normalūs arba sumažinti, pirmoje stimuliavimo dienoje jie padidėja iki normos, bet trečią dieną jie sumažėja, paliekant pasninko lygį. Pirmosiomis AKTH stimuliavimo dienomis su 2-NH, laisvo kortizolio ir 17-ACS kiekis gali išlikti nepakitęs, tačiau per kitas 3-5 dienas jis pasiekia normą [1,2]. Kitu testo modifikavimu AKTH nuolat injekuojamas į veną per 48 valandas esant 3 U / h greičiui. Kitą dieną su 2-HH 17-ACS kiekis šlapime bus mažiausiai 10 mg per parą, o 1-HH - ne daugiau kaip 4 mg per parą [31].

    Reikėtų pažymėti, kad tokie vaistai kaip fenobarbitalis, rifampicinas ir fenitoinas (dipeninas) stimuliuoja kortizolio kepenų metabolizmą į junginius, kurie nepriklauso 17-OKS frakcijai, todėl jų reikia anksčiau nutraukti [10]. Jei būtina įvertinti antinksčių funkciją gydant steroidų gavimo inhibitoriais, reikėtų nepamiršti, kad aminogluttimidas (elyptenas) ir mitotanas (chloditanas) turi panašų poveikį kortizolio kepenų metabolizmui.

    Siekiant diferencijuoti 1- ir 2- HH, buvo pasiūlyta nustatyti aldosterono lygį AKTH stimuliavimo fone [7], tačiau nei šis tyrimas, nei plazmos renino aktyvumo nustatymas leidžia tai padaryti gana patikimai [10,28]. Taigi, ilgalaikė antinksčių žievės stimuliacija AKTH yra tikslus, tačiau daug laiko reikalaujantis tyrimas, leidžiantis diferencijuoti 1- ir 2-NN.

    Xiii. KRG lygis

    Nustatant CRH lygį ir bandymą su CRH gali ateityje įgyti diagnostinę vertę nustatant GGNS žalos lygį. CRH sekrecija gerokai padidėja reaguojant į hipokortizolemiją, kuri pasireiškia 1 ir 2-HH, bet ne pačiam hipotalamiui, ty su 3-HH. Paprastai CRG koncentracija kraujo plazmoje padidėja reaguojant į insulino (ITT) ir metiaponono vartojimą ir mažėja, deksametazoną įvedus. Tačiau šis modelis nėra pastovus [29]. Tai gali būti CGH rišančio baltymo lygio svyravimas, tyrimų metodai, kitų AKTH sekrecijos stimuliatorių buvimas [10]. Be to, labai abejotina, kad pagal CRG lygį, kuris nustatomas iš kraujo mėginio, paimto iš kubitinės venos, galima spręsti apie jo svyravimus hipofizio portalų sistemoje. Taigi negalima nustatyti AHG lygio nustatymo HH diagnozei nustatyti.

    Visai neseniai buvo pasiūlytas KRG stimuliuojantis testas, kurio diagnostinė vertė ir toliau tiriama tiek HH aptikimo atžvilgiu, tiek lokaliai diagnozuojant GGNS žalą. Pacientui švirkščiamas į veną KRG 1 g / kg kūno svorio dozė, po kurio 2 valandas tiriamas kortizolio kiekis plazmoje. Tokia CRH dozė pacientui yra saugi ir tik 20% atvejų sukelia tokias nepageidaujamas reakcijas kaip tachypnea ir karščio bangos [32]. Vieno tyrimo metu 61 pacientas, kuriam buvo skirtas ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas, šio tyrimo vertė buvo lyginama su ITT. Tyrimo rezultatai, atsižvelgiant į tai, kad diagnostinis kriterijus buvo pasirinktas kortizolio lygis 20 μg% (0,55 μmol / L), 85% atvejų buvo toks pats [32].

    Manoma, kad ACTH lygio pokyčių tyrimas, reaguojant į KRG stimuliavimą, leis atskirti 1-, 2-, 3-NN. Kai 1-HH iš pradžių aukštas bazinis AKTH lygis, įvedus CRH, dar labiau padidėja, o po to lėtai grįžta į pradinį aukštą lygį. Su 2-HH pradiniu žemu AKTH lygiu nereaguojama į KRG stimuliaciją. Naudojant 3-HH, pradinis mažas AKTH kiekis, reaguojant į CRH vartojimą, žymiai padidina laiką ir ilgai išlieka aukštas [33]. Tokio tyrimo platinimas ir, taigi, išsamus vertinimas dar nebuvo gauta.

    XIV. Laboratoriniai tyrimai dėl HH etiologinės diagnozės

    Dažniausiai lėtinio 1-HH (apie 75%) priežastis yra antinksčių žievės autoimuninis pažeidimas, po kurio vyksta tuberkuliozė [27]. Iki šiol autoimuninis HH pobūdis (idiopatinis HH) buvo nustatytas pašalinant kitas galimas priežastis, visų pirma tuberkuliozę. Iki šiol daugybė tyrimų nustatė "autoimuninio adrenalito", antikūno prie antinksčių fermento 21-hidroksilazės (P450c21), specifinį žymenį [9, 14]. Daugiau informacijos apie 1-XNN etiologinę diagnozę ir imunogenetiką bus pateikta mūsų būsimose leidiniuose.

    Esami HH laboratorinės diagnostikos metodai turi skirtingą diagnostinę vertę ir todėl yra skirtingų požymių. Optimalus žingsnio principas. Priklausomai nuo paciento būklės sunkumo, tyrimas prasideda spontaniškai nustatant kortizolio koncentraciją plazmoje arba trumpą sinaktinį testą. Įtarus ūminę hipotagalminę-hipofizės disfunkciją, atliekamas metirapono testas. AKTH bazinio lygio tyrimas leidžia diferencijuoti 1- ir 2-NN. Kaip alternatyvą, šiuo požiūriu gali būti svarstomas ilgalaikio AKTH stimuliavimo tyrimas. Pacientų, sergančių NN sukūrimo rizika, tyrimas yra sudėtingesnis, nes pažeidimai gali būti minimalūs ir funkcionalūs. Tokioje situacijoje (kaip faktiškai, visada) taktika skirsis nuo paciento iki paciento priklausomai nuo konkrečių rizikos veiksnių ir numatomo GNSS disfunkcijos lygio. Rekomenduojami sinaktiniai, metirapono testai ir ITT. CRG stimuliuojančio testo vertė diagnozuojant NN nėra visiškai suprantama. Konkretus 1-HH autoimuninio genetinio žymens antikūnai prieš antinksčių fermentą 21-hidroksilazę.

    1. Endokrininės sistemos ligų diagnozavimo ir gydymo algoritmai. / Ed. I.I. Senelis. - M., 1995.

  • Klinikinė endokrinologija: vadovas gydytojams. / Ed. N.T. Starkova. - M., 1991.

  • Azziz, R., Bradley, E., Huth, J., et al. // J. Clin. Endokrinolis. Metabas. - 1990. - Vol. 70. - P. 1273 - 1279.

  • Borst G.C., Michenfelder H.J., O'Brian J.T. // N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol. 302. - p. 1462 - 1464.

  • Constine L. S., Woolf P. D., Cann D., et al. // N. Engl. J. Med. - 1993. - t. 328. - p. 87 - 94.

  • Cunninham S.K., Moore A., McKenna T.J. // Arch. Intern. Med. - 1983. - Vol. 143. - P. 2276 - 2279.

  • Dluhy R. G., Himathongkam T., Greenfield M. // Ann. Intern. Med. - 1974. - Vol. 80. - 693 - 696.

  • Donald R.A. // J. Clin. Endokrinolis. Metabas. - 1971. - Vol. 32. - p. 225 - 231.

  • Falorni A., Nikoshkov A., Laureti S. ir kt. // J. Clin. Endokrinolis. Metabas. - 1995. - t. 80, N. 9. - 2752 - 2755.

  • Grinspoon S.K., Biller B.M.K. // J. Clin. Endokrinolis. Metabas. - 1994. - Vol. 79, N. 4 - p. 923 - 931.

  • Hagg E., Asplud K., Lithner F. // Clin. Endokrinolis (Oxf.). - 1987. - Vol. 26. - 221 - 226 p.

  • Hartzband P., VanHerle J., Sorger L., Cope D. J. J. Endocrinol. Investuoti - 1988. - Vol. 11. - P.769 - 776.

  • Hjortrupas A., Kehlet H., Lindholm J., Stentoft P. J. J. Clin. Endokrinolis. Metabas. - 1983. - Vol. 57. - P. 668 - 670.

  • Husebye, E. S., Rorsman, F., Batterle C., et al. // Proc. 10-ojo tarptautinio endokrinologijos kongrese. - 1996. - [Abst. P3 - 1031].

  • Jasani, M.K., Freeman, P.A., Boyle, J.A., et al. // QJM - 1968. - Vol. 147. - p. 407 - 421.

  • Jenkins, D., Forsham, P.H., Laidlaw, J.C., et al. / / Am. J. Med. - 1955. - t. 18 - 3 - 14 psl.

  • Jurney, T. H., Cockrell, J. L., Lindberg, J. S., et al. // krūtinė. - 1987. - Vol. 92. - P. 292 - 295.

  • Kehlet H., Binder C. // BMJ. - 1973. - Vol. 2. - P. 147 - 149.

  • Landon J., Greenwood F.C., Stamp T.C.B., Wynn V. J. J. Clin. Investuoti - 1966. - Vol. 45. - 437-449 psl.

  • Leisti S., Perheentupa J. // Pediatr. Res. - 1978. - Vol. 12. - 272 - 278 psl.

  • Liddle, G.W., Estep, H.L., Kendall, J.W., et al. // J. Clin. Endokrinolis. Metabas. - 1959. - Vol. 19. - P. 875 - 894.

  • Lindholm J., Kehlet H. // klin. Endokrinolis. (Oxf.). - 1987. - Vol. 26. - p. 53 - 59.

  • Gegužės M.E., Carey R.M. / / Am. J. Med. - 1985. - t. 79. - p. 679 - 684.

  • Meikle A.W., Jubizas W., Matsukura S. ir kt. // J. Clin. Endokrinolis. Metabas. - Vol. 29. - P. 1553 - 1558.

  • MeKee J.I., Finlay W.E. // Lancet. - 1983. - Vol. 1. - P. 484.

  • Nelsonas J. C., Tindall D. J. / / Am. J. Med. Sci. - 1978. - Vol. 275. - P. 165 - 172.

  • Nerup J. // Acta Endocrinol. - 1974. - Vol.76. - P.127 - 141.

  • Oelkers, W., Diderich S., Bahr V. J. J. Clin. Endokrinolis. Metabas. - 1992. - t. 75. - p. 259-264.

  • Ort D.N. // Endocr. Rev. - 1992. - t. 13. - 164 - 191 psl.

  • Reis A. F., Ferreira j., Shiota., Et al. // Proc. 10-ojo tarptautinio endokrinologijos kongrese. - 1996. - [Abst. P3 - 634].

  • Rose L.I., Williams G.H., Jagger P.I., et al. // Ann. Inn. Med. - 1970. - t. 73. - 49.-59.

  • Schlageke R., Kornely E., Sauten R.T., Ridderskamp P. // N. Engl. J. Med. - 1992. - t. 326.. - p. 226 - 230.

  • Schulte H. M., Chrousus G. H., Avgerinos P., et al. // J. Clin. Endokrinolis. Metabas. - 1984. - Vol. 58. - p. 1064-1067.

  • Scott R. S., Donald R. A., Espiner E. A. // klin. Endokrinolis (Oxf.). - 1978. - Vol. 9. - p. 571 - 576.

  • Sniegas K., Jiang N.S., Kao P.S., Scheithauer B.W. / / Mayo Clin. Proc. - 1992. - t. 63. P. 1055-1065.

  • Speckart P.F., Nicoloff J.T., Bethune J.E. // Arch. Intern. Med. - 1971. - Vol. 128 - 761 - 763 psl.

  • Spiger, M., Jubiz, W., Meikle, W., et al. // Arch. Intern. Med. - 1975. - t. 135. - 698-700 p.

  • Galbūt Norėtumėte Pro Hormonai